原發(fā)膀胱透明細(xì)胞癌1例

鄭琪，楊帥，侯宇川

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外一科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

1 臨床資料

女性患者，42 歲，因間斷性肉眼血尿伴排尿困難半月入住吉林大學(xué)第一醫(yī)院。入院查尿常規(guī)提示尿潛血（+++），尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)18 287 個(gè)/μl，尿紅細(xì)胞3 047.8 個(gè)/HP，尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)213.0 個(gè)/μl，尿白細(xì)胞35.5 個(gè)/HP，輸尿管CT 平掃： 膀胱充盈良好，膀胱三角區(qū)見(jiàn)寬基底結(jié)節(jié)影突向膀胱內(nèi)，大小約2.5 cm×1.9 cm，表面見(jiàn)少許鈣化影（見(jiàn)圖1）。血常規(guī)、肝功能、腎功能、肺部CT 等未見(jiàn)異常。患者術(shù)前診斷為膀胱腫瘤，術(shù)中行膀胱鏡檢查，于膀胱頸右側(cè)壁可見(jiàn)一腫瘤，大小約2 cm×3 cm，腫瘤呈菜花樣，有蒂，蒂寬，證實(shí)術(shù)前診斷，遂行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。術(shù)后病理診斷： 膀胱透明細(xì)胞癌，光鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈多形性，胞漿透亮，胞核深染，腫瘤細(xì)胞排列呈腺管狀，并見(jiàn)鞋釘樣改變（見(jiàn)圖2）。免疫組織化學(xué)結(jié)果示： CK7（+）、CA125（部分+）、PAX-8（+）、34βE12（+）、Ki-67（+60%）、CDX-2（-）、CK20（-）、P504s（ 部分+）（見(jiàn)圖3、4）。術(shù)后建議患者行膀胱根治性切除術(shù)，患者及家屬不同意并拒絕腫瘤科進(jìn)一步治療，遂建議患者每3 個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，術(shù)后吉西他濱（1g）連續(xù)膀胱灌注化療，前8 周化療1 次/周，后10 個(gè)月化療1 次/月，持續(xù)1年。患者術(shù)后間斷性肉眼血尿，未重視，4個(gè)月后來(lái)醫(yī)院復(fù)查盆腔CT顯示膀胱腔內(nèi)可見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化影，大小約4.6 cm×4.0 cm，盆底、左側(cè)臀大肌內(nèi)側(cè)及雙側(cè)腹股溝區(qū)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，考慮腫瘤復(fù)發(fā)伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（見(jiàn)圖5）。

圖1 輸尿管CT 圖

圖2 膀胱癌組織病理切片 （HE 染色×200）

圖3 膀胱癌組織CK7 陽(yáng)性 （免疫組織化學(xué)染色×200）

圖4 膀胱癌組織CA125 陽(yáng)性 （免疫組織化學(xué)染色×200）

圖5 盆腔CT

2 討論

就泌尿系統(tǒng)而言，透明細(xì)胞癌常見(jiàn)于腎臟及尿道，還可見(jiàn)于女性生殖系統(tǒng)如： 陰道、子宮和卵巢等，但是原發(fā)于膀胱的透明細(xì)胞癌臨床上較罕見(jiàn)。自從1968年首次報(bào)道以來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于此病的報(bào)道不超過(guò)百例[1]。膀胱透明細(xì)胞癌的組織來(lái)源存在爭(zhēng)議，較早的文獻(xiàn)常將膀胱透明細(xì)胞癌稱為中腎癌，但對(duì)于中腎起源學(xué)說(shuō)目前仍缺乏令人信服的證據(jù)。隨著研究深入，有人提出部分膀胱透明細(xì)胞癌可能來(lái)源于苗勒管或與子宮內(nèi)膜異位相關(guān)，因?yàn)榘螂淄该骷?xì)胞癌與女性生殖系統(tǒng)具有相似的組織學(xué)形態(tài)，這也恰好印證了膀胱透明細(xì)胞癌多好發(fā)于女性[2]。然而，也有研究表明盡管腫瘤形態(tài)學(xué)上與女性生殖道苗勒起源腫瘤相似，但在大多數(shù)透明細(xì)胞癌中仍有尿路上皮起源的證據(jù)[3]。與傳統(tǒng)的膀胱癌不同，該病多發(fā)于中老年女性，發(fā)病年齡22 ～83 歲，平均57 歲，患者常以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，部分患者還可表現(xiàn)為排尿困難及膀胱刺激癥狀，腫瘤很少引起局部疼痛不適[2]。腫瘤常累及膀胱頸及三角區(qū)，形態(tài)以菜花樣多見(jiàn)，蒂寬，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)[4]。本例患者臨床特點(diǎn)均與上述報(bào)道相符。

腫瘤肉眼上不易與其他類型膀胱腫瘤相鑒別，因此病理及免疫組織化學(xué)是確診本病的主要方法。光鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞呈腺泡狀或管狀排列，其中部分癌細(xì)胞呈鞋釘樣為其特征性改變。癌細(xì)胞胞漿透亮，胞漿內(nèi)可有糖原，細(xì)胞核為卵圓形或圓形，核深染，位于細(xì)胞中央或邊緣。癌細(xì)胞異型性明顯，核分裂象多見(jiàn)，形態(tài)不一。免疫組織化學(xué)染色CK7 在膀胱透明細(xì)胞癌中呈強(qiáng)陽(yáng)性，這與典型尿路上皮癌相似。其中CA125 陽(yáng)性被認(rèn)為是苗勒分化的標(biāo)志[2-3]。本報(bào)告患者鏡下及免疫組織化學(xué)表現(xiàn)符合典型病理表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查排除其他部位的轉(zhuǎn)移，故確診為原發(fā)性膀胱透明細(xì)胞癌。

膀胱透明細(xì)胞癌惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差于典型尿路上皮癌[5]。腫瘤對(duì)放、化療均不敏感，以外科手術(shù)治療為主，手術(shù)方式可根據(jù)腫瘤的臨床分期以及患者的綜合情況選擇經(jīng)尿道腫瘤電切、膀胱部分切除或根治性膀胱切除術(shù)，但多數(shù)學(xué)者支持以根治性膀胱切除治療為主[6]。對(duì)繼發(fā)轉(zhuǎn)移或無(wú)法手術(shù)者可以考慮放、化療和干擾素免疫治療。本報(bào)告患者電切術(shù)后輔以吉西他濱膀胱灌注，僅4 個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)，伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示該病惡性程度高于傳統(tǒng)尿路上皮癌，因此術(shù)后復(fù)查膀胱鏡時(shí)間不宜超過(guò)3 個(gè)月，筆者認(rèn)為術(shù)后常規(guī)膀胱灌注對(duì)提高膀胱透明細(xì)胞癌預(yù)后作用不大。