創(chuàng)傷骨科的理論與臨床教學(xué)方法

竇茗瀚 任廣凱 崔宇韜

1 前言

骨科領(lǐng)域的深入快速發(fā)展對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。創(chuàng)傷骨科作為骨科的重要組成部分，更應(yīng)致力于培養(yǎng)具有良好的人文素養(yǎng)、具有創(chuàng)新精神和科學(xué)精神的高素質(zhì)人才。然而，由于其內(nèi)容繁多，實(shí)踐性強(qiáng)，新理論技術(shù)發(fā)展快，加之傳統(tǒng)的教學(xué)模式單一枯燥，在理論學(xué)習(xí)和臨床學(xué)習(xí)的每個(gè)階段都存在著不足之處，很難培養(yǎng)出符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求的人才。這就要求教師摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)理念，對(duì)陳舊的傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行改革，探索一種更科學(xué)的教學(xué)模式，切實(shí)提升教學(xué)質(zhì)量，既要重視基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，又要兼顧學(xué)生的臨床操作能力和科研素養(yǎng)，這對(duì)培養(yǎng)創(chuàng)傷骨科專(zhuān)業(yè)人才有重要意義。

2 醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已發(fā)生轉(zhuǎn)變，單純的生物醫(yī)學(xué)模式無(wú)法滿足現(xiàn)代醫(yī)療的要求， “生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式[1]更符合當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境。創(chuàng)傷骨科面向的疾病為各種創(chuàng)傷性疾病，面臨的病患本身就飽受痛苦，更需要需要人文關(guān)懷來(lái)緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系。這就要求醫(yī)者不僅需要具備堅(jiān)實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、嫻熟的技能操作和崇高的職業(yè)道德，更要掌握基本的醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)。缺乏人文關(guān)懷是醫(yī)患關(guān)系緊張的根源之一[2]，而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育恰恰容易忽視人文精神方面。人文精神對(duì)培養(yǎng)發(fā)展醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)、塑造醫(yī)學(xué)生健康飽滿的人格具有很大的影響力和很強(qiáng)的滲透力[1]。對(duì)于人文精神的培養(yǎng)的措施主要包括： a.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)責(zé)任心：高度的責(zé)任心是道德行為的源泉。醫(yī)學(xué)生作為未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者，需要具備強(qiáng)烈的責(zé)任感、使命感，為患者負(fù)責(zé)。b.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生奉獻(xiàn)精神：救死扶傷是每個(gè)醫(yī)生的責(zé)任。醫(yī)生要有奉獻(xiàn)精神，爭(zhēng)做特殊時(shí)期的逆行者，時(shí)刻投身于祖國(guó)的醫(yī)療事業(yè)中。c.建立良好金錢(qián)觀：告誡醫(yī)學(xué)生奉獻(xiàn)也是一種財(cái)富，切勿過(guò)度追求物質(zhì)財(cái)富。

3 理論教學(xué)改革

3.1 教學(xué)大綱和教案改革 提高教學(xué)效率是教育改革的重要目標(biāo)[4]。教學(xué)大綱應(yīng)按照最新臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱和現(xiàn)階段創(chuàng)傷骨科的發(fā)展進(jìn)行修改，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。要想突出教學(xué)重點(diǎn)，就要有的放矢。面面俱到反而效率低下，事倍功半。同時(shí)要摒棄教案?jìng)鋵?xiě)中一稿多用、照抄照搬的不良現(xiàn)象，提高教案的實(shí)用性和時(shí)效性，實(shí)踐性與創(chuàng)新性。另外要以病例為切入點(diǎn)，采用PBL法教學(xué)[3]，加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力。

3.2 多媒體教學(xué) 多媒體技術(shù)的發(fā)展使得教學(xué)更為方便，可以更為多元化地講授知識(shí)。多媒體技術(shù)包括但不限于幻燈片，三維動(dòng)畫(huà)、智能平臺(tái)等亦可用于教學(xué)，利用多媒體信息技術(shù)豐富傳統(tǒng)教學(xué)方式，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相輔相成。多媒體可以直觀地復(fù)原解剖和損傷部位，會(huì)使得學(xué)生有更直觀的了解和判斷，對(duì)復(fù)位手法、后期治療的選擇有更佳的指導(dǎo)作用。

3.2.1 影像學(xué) 創(chuàng)傷骨科疾病的確診主要依靠影像學(xué)。這就要求教師訓(xùn)練學(xué)生的閱片能力。骨科常見(jiàn)的影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRI等，教師在教授理論的同時(shí)，可將檢查影像通過(guò)投影展示給學(xué)生，對(duì)疾病進(jìn)行更深層次的講解，教會(huì)學(xué)生如何在影像資料中獲取診斷性信息，提高學(xué)生的閱片能力。

3.2.2 三維動(dòng)畫(huà) 三維動(dòng)畫(huà)技術(shù)的實(shí)現(xiàn)使骨科教學(xué)變得更為簡(jiǎn)單[5]。傳統(tǒng)的創(chuàng)傷骨科教學(xué)中大都以充滿著文字圖片的幻燈片講授，解剖只能靠學(xué)生的空間想象力，使得多數(shù)學(xué)生倍感吃力。根本原因在于學(xué)生對(duì)解剖結(jié)構(gòu)和損傷機(jī)制理解不透徹。三維動(dòng)畫(huà)技術(shù)可清晰直觀地展現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)，可視化損傷過(guò)程和機(jī)制，充分展示損傷的分期分級(jí)分型和周?chē)M織損傷。在對(duì)解剖結(jié)構(gòu)和損傷過(guò)程有充分理解的情況下，學(xué)生會(huì)更容易記住如何診斷、治療和鑒別。與傳統(tǒng)的幻燈片相比，三維動(dòng)畫(huà)技術(shù)大大提高了教師的授課效率，解決了學(xué)生難理解的難題，對(duì)將來(lái)的臨床工作大有裨益。

3.2.3 智能化解剖教學(xué) 由于條件限制，授課時(shí)難以進(jìn)行實(shí)體解剖。模擬解剖軟件可以進(jìn)行虛擬演示，在操作平臺(tái)上進(jìn)行模擬解剖，從皮膚至骨骼的逐層結(jié)構(gòu)清晰直觀，更貼近臨床。讓學(xué)生在平臺(tái)上親自模擬解剖，并加入計(jì)分系統(tǒng)，增進(jìn)學(xué)習(xí)積極性。

3.3 臨床—基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育結(jié)合

3.3.1 基礎(chǔ)—運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)整合教學(xué) 早期接觸臨床也是世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢(shì)之一[6]，應(yīng)在學(xué)習(xí)內(nèi)外科的同時(shí)開(kāi)始接觸臨床。為使本科生早期進(jìn)入理論與臨床相結(jié)合的學(xué)習(xí)，開(kāi)設(shè)包含了解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)、骨科學(xué)、影像學(xué)等專(zhuān)業(yè)課程的“基礎(chǔ)—運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)整合教學(xué)改革課程”。同時(shí)用實(shí)際病例強(qiáng)化所學(xué)知識(shí)，切實(shí)提高學(xué)生水平。

3.3.2 提高帶教教師自身素質(zhì) 對(duì)學(xué)生進(jìn)行入科教育，宣讀規(guī)則紀(jì)律，明確教學(xué)目標(biāo)，實(shí)行醫(yī)師負(fù)責(zé)制，即每位醫(yī)師負(fù)責(zé)至少一位學(xué)生。提高帶教老師的臨床教學(xué)意識(shí)是保證臨床教學(xué)質(zhì)量的根本。在見(jiàn)習(xí)期間，帶教老師需為學(xué)生講授理論和臨床知識(shí)，指導(dǎo)學(xué)生完成必須掌握的操作，實(shí)現(xiàn)理論和操作的結(jié)合。科教秘書(shū)定期檢查學(xué)生的學(xué)習(xí)情況并組織最終考核，全面評(píng)估學(xué)生的見(jiàn)習(xí)情況。教學(xué)組負(fù)責(zé)對(duì)帶教老師進(jìn)行檢查、督促和考核，層層落實(shí)以確保教學(xué)質(zhì)量。

4 臨床改革

4.1 整體規(guī)劃，改變傳統(tǒng)教學(xué)觀念 創(chuàng)傷骨科更傾向于實(shí)踐，沒(méi)有實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)很難診斷處理好疾病，不注重實(shí)踐的教學(xué)無(wú)異于紙上談兵。學(xué)生需要接觸大量的病例強(qiáng)化所學(xué)知識(shí)，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)中理論與實(shí)踐脫節(jié)造成的不足。老師不僅要講授基礎(chǔ)知識(shí)，更要通過(guò)實(shí)際臨床病例將所講知識(shí)點(diǎn)融匯串聯(lián)，將創(chuàng)傷骨科的知識(shí)與其他學(xué)科的知識(shí)密切聯(lián)系，融會(huì)貫通。

4.2 調(diào)整教學(xué)，加強(qiáng)創(chuàng)傷骨科理論和操作的結(jié)合 大部分學(xué)生的臨床經(jīng)驗(yàn)較差，需要帶教老師耐心講解和指導(dǎo)。見(jiàn)習(xí)可分為兩階段，第一階段的學(xué)習(xí)主要是觀察模仿，快速熟悉診斷流程，在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)由書(shū)本到臨床的變化，將所學(xué)知識(shí)與實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。在患者剛?cè)朐簳r(shí)，帶教老師在取得患者和患者家屬知情同意后，可以在問(wèn)診和查體時(shí)讓學(xué)生在旁觀察學(xué)習(xí)。熟悉流程后，讓學(xué)生接觸已入院但未接觸過(guò)的患者，獨(dú)立對(duì)患者進(jìn)行詢(xún)問(wèn)病史和查體，熟悉患者基本病情，進(jìn)行病例書(shū)寫(xiě)，定期向帶教老師匯報(bào)。在此階段，帶教老師要教會(huì)學(xué)生如何詳細(xì)問(wèn)診和查體，為學(xué)生書(shū)寫(xiě)匯報(bào)的病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)作出的初步診斷進(jìn)行分析，修改不恰當(dāng)或錯(cuò)誤之處。學(xué)生所用教材與臨床實(shí)際不完全匹配，且學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)少，缺乏對(duì)疾病的感性認(rèn)知，面對(duì)患者時(shí)容易無(wú)從下手，產(chǎn)生緊張恐懼心理。因此第二階段帶教老師可指導(dǎo)學(xué)生接診患者，克服緊張恐懼心理。在學(xué)生接診結(jié)束后，帶教老師對(duì)遺漏和錯(cuò)誤之處進(jìn)行修正。在處理患者病情時(shí)，亦讓學(xué)生參與操作，不斷提高學(xué)生的實(shí)際操作能力。科室主任應(yīng)以身作則重視學(xué)生的臨床教育，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。由科室主任牽頭，在每周的某一固定時(shí)間，各帶教老師分享典型和疑難病例，與學(xué)生共同討論，鼓勵(lì)學(xué)生大膽發(fā)言，引導(dǎo)鍛煉學(xué)生的臨床思維和學(xué)習(xí)能力。組織教學(xué)大查房，組織每位學(xué)生匯報(bào)1-2例病例，加強(qiáng)病例的鍛煉，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維和深刻領(lǐng)會(huì)所學(xué)的書(shū)本知識(shí)有重要的啟發(fā)和指導(dǎo)作用。

4.3 切實(shí)提高學(xué)生的操作能力 創(chuàng)傷骨科病人大都因外傷入院，病人急需處置，產(chǎn)生大量操作機(jī)會(huì)，為培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力創(chuàng)造了良好條件。帶教老師在示范操作的同時(shí)，要細(xì)致地講解操作原則、操作順序、擺放體位、注意事項(xiàng)等。待學(xué)生基本掌握后，可配合學(xué)生進(jìn)行操作，針對(duì)學(xué)生操作不當(dāng)不足之處及時(shí)指正，如此反復(fù)。學(xué)生在實(shí)習(xí)結(jié)束后，基本能掌握清創(chuàng)、手法復(fù)位、石膏、牽引等基本操作技能。需要強(qiáng)調(diào)的是打石膏和復(fù)位是創(chuàng)傷骨科的基本操作，需讓學(xué)生重點(diǎn)掌握。某些骨折復(fù)位需進(jìn)行手術(shù)，帶教老師可帶學(xué)生上手術(shù)臺(tái)學(xué)習(xí)。多數(shù)學(xué)生未上過(guò)或極少上過(guò)手術(shù)臺(tái)，無(wú)菌意識(shí)和無(wú)菌操作較差。無(wú)菌對(duì)創(chuàng)傷骨科而言極為重要，帶教老師可從穿手術(shù)衣、戴手套和洗手教起，不斷強(qiáng)化學(xué)生的無(wú)菌意識(shí)。帶教老師可分配給學(xué)生力所能及的工作，如縫合和打結(jié)，細(xì)致耐心指導(dǎo)學(xué)生操作，多給學(xué)生實(shí)踐的機(jī)會(huì)，提高學(xué)生臨床操作水平。需注意的是，由于病人的隨機(jī)性，病種類(lèi)型亦不均衡。這就需要多個(gè)帶教老師互通有無(wú)，盡量讓學(xué)生接觸的病種更均衡。

5 強(qiáng)化創(chuàng)傷骨科教學(xué)的科研活動(dòng)

科研與教學(xué)的融合是當(dāng)代教育發(fā)展的趨向[7]，需用教學(xué)促進(jìn)科研，用科研反哺臨床。帶教老師在教學(xué)過(guò)程中，將科研成果和方法傳授給學(xué)生時(shí)，極有可能產(chǎn)生新的靈感，完善自己的科研成果;學(xué)生在與帶教老師討論科研的互動(dòng)中，會(huì)產(chǎn)生批判性思維，激發(fā)出創(chuàng)造力，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)，科研是一個(gè)實(shí)踐的過(guò)程，需要反復(fù)總結(jié)所學(xué)知識(shí)對(duì)未知領(lǐng)域進(jìn)行反復(fù)驗(yàn)證[8]，會(huì)有效幫助學(xué)生提高自己的綜合能力，從而更好的服務(wù)于臨床。因此，我們應(yīng)積極把科研引入教學(xué)工作中。在創(chuàng)傷骨科的教學(xué)中可從以下四個(gè)方法入手：a.帶教教師傳授自己的科研心得和科研體會(huì)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣;b.定期開(kāi)展創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的科研講座，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與科研活動(dòng);d.將骨科領(lǐng)域的前沿知識(shí)及前沿技術(shù)應(yīng)用于臨床教學(xué)，科研與教學(xué)互動(dòng)有利于提高教學(xué)質(zhì)量。

6 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立

6.1 智能手機(jī)在創(chuàng)傷骨科教學(xué)中的應(yīng)用探索 智能手機(jī)由于其強(qiáng)大的功能、輕巧方便的設(shè)計(jì)，已成為人們生活中最常用的智能設(shè)備。各種學(xué)習(xí)軟件層出不窮，優(yōu)質(zhì)的學(xué)習(xí)資源越來(lái)越豐富。我們應(yīng)充分利用這種優(yōu)勢(shì)，整合優(yōu)秀的軟件和資源，建立資源合集平臺(tái)，讓學(xué)生可以隨時(shí)隨地下載使用這些資源，使智能手機(jī)成為教學(xué)的重要工具。

6.2 建立校內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái) 利用校園網(wǎng)建立互動(dòng)平臺(tái)，增強(qiáng)教師和學(xué)生間的互動(dòng)。學(xué)生將所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，發(fā)送到互動(dòng)平臺(tái)上，并對(duì)教師提出合理的意見(jiàn);教師以學(xué)生的總結(jié)和意見(jiàn)為導(dǎo)向，對(duì)自己的教學(xué)方法和內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，不斷提高教學(xué)水平，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)，共同進(jìn)步。

7 總結(jié)

科學(xué)的創(chuàng)傷骨科教學(xué)方案更有利于學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)，提高綜合實(shí)力。創(chuàng)傷骨科的教學(xué)應(yīng)當(dāng)首先以人文教育為前提，將基礎(chǔ)教學(xué)變得更加豐富直觀并切合實(shí)際，與時(shí)俱進(jìn)，將理論與操作結(jié)合起來(lái)，提高學(xué)生基礎(chǔ)能力，為學(xué)生以后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)應(yīng)當(dāng)完善臨床醫(yī)師的教學(xué)能力，調(diào)整教學(xué)方案和理念，切實(shí)的提高學(xué)生的臨床操作和臨床思維能力。此外，科研能力的培養(yǎng)以及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)的建立也是創(chuàng)傷教學(xué)的重點(diǎn)。這些措施既提高了老師的教學(xué)能力，也對(duì)持續(xù)培養(yǎng)創(chuàng)傷骨科專(zhuān)業(yè)人才有重大意義。

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