新時(shí)期教學(xué)醫(yī)院胃腸外科臨床本科實(shí)習(xí)帶教體會(huì)

陳軒

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將自己所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，從理論走向?qū)崙?zhàn)的重要階段。在此階段，他們要訓(xùn)練各種專業(yè)基本技能，初步具備臨床醫(yī)生基本素質(zhì)，為將來(lái)獨(dú)立工作、服務(wù)患者打下基礎(chǔ)。因此，臨床本科醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)帶教工作在醫(yī)學(xué)教育中起著舉足輕重的作用。目前，由于醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境的巨大改變，當(dāng)前教學(xué)醫(yī)院的臨床本科實(shí)習(xí)面臨巨大的挑戰(zhàn)，實(shí)習(xí)效果差強(qiáng)人意，不少實(shí)習(xí)生不僅沒(méi)有掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，連最基本的病歷書(shū)寫(xiě)都不過(guò)關(guān)。筆者參與胃腸外科臨床本科實(shí)習(xí)帶教十余年，作為胃腸外科的教學(xué)秘書(shū)參與教學(xué)管理也有五年，對(duì)此深有體會(huì)。

1 胃腸外科臨床本科實(shí)習(xí)面臨的問(wèn)題

1.1 一線醫(yī)務(wù)人員層次多樣，學(xué)習(xí)競(jìng)爭(zhēng)大 教學(xué)醫(yī)院胃腸外科臨床一線醫(yī)務(wù)人員除開(kāi)本科室住院醫(yī)生外，還包括本科實(shí)習(xí)生、研究生，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，專科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員，全科醫(yī)師規(guī)培學(xué)員，進(jìn)修生等，人員層次復(fù)雜多樣，總數(shù)較多，有時(shí)甚至超過(guò)患者人數(shù)，自然難以保證每個(gè)人員都有獨(dú)立管理病人的機(jī)會(huì)，其中尤以處于最底層的本科實(shí)習(xí)生明顯，他們往往會(huì)淪為打雜、幫忙的角色，比如陪送病人做檢查，取藥。如果科室、醫(yī)院的教學(xué)管理者沒(méi)有引起重視并采取應(yīng)對(duì)措施，時(shí)間一長(zhǎng)本科實(shí)習(xí)生就會(huì)被邊緣化，會(huì)打擊他們實(shí)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

1.2 考研的沖擊 不管是出于對(duì)醫(yī)學(xué)的執(zhí)著追求還是面臨就業(yè)帶來(lái)的現(xiàn)實(shí)壓力，考研幾乎是每個(gè)臨床本科生繞不過(guò)的坎。醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展可謂是日新月異，醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新也遠(yuǎn)超其他行業(yè)，人們對(duì)健康的訴求也日漸提高，因而對(duì)臨床醫(yī)生的要求自然越來(lái)越高，用人單位對(duì)學(xué)歷學(xué)位的要求也水漲船高。目前地市級(jí)醫(yī)院進(jìn)人一般都是碩士起步，好一點(diǎn)的醫(yī)院甚至博士起步，再往上的醫(yī)院甚至要211、985高校畢業(yè)生才接收。在全國(guó)，甚至全球范圍內(nèi)，醫(yī)學(xué)對(duì)學(xué)歷學(xué)位的要求都是最高的。在此情況下，剛經(jīng)歷了五年苦讀的臨床學(xué)子不得不繼續(xù)奮戰(zhàn)，所以有些醫(yī)學(xué)院校在臨床本科畢業(yè)生數(shù)量龐大的情況下還能研究生上線率遠(yuǎn)超50%也就不難理解。而當(dāng)本科實(shí)習(xí)生們把絕大部分精力都放到考研上去了，實(shí)習(xí)的積極性、主動(dòng)性下降，實(shí)習(xí)效果可想而知。

1.3 腔鏡技術(shù)普及，實(shí)習(xí)生動(dòng)手機(jī)會(huì)減少 微創(chuàng)是當(dāng)代外科發(fā)展的兩大方向之一，而腔鏡技術(shù)在胃腸外科已經(jīng)比較成熟，胃腸道的大多數(shù)手術(shù)可以在腔鏡下完成。掌握腔鏡手術(shù)需要有一定的開(kāi)腹手術(shù)基礎(chǔ)，還有學(xué)習(xí)曲線要渡過(guò)，而且腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)需要長(zhǎng)期磨合，不說(shuō)只有一個(gè)月時(shí)間的本科實(shí)習(xí)生，就是三個(gè)月以上的研究生、規(guī)培學(xué)員都難以滿足上述條件。加之醫(yī)患關(guān)系緊張，帶教老師在帶教過(guò)程中承擔(dān)著很大壓力和風(fēng)險(xiǎn)，不時(shí)發(fā)生因?qū)W生實(shí)習(xí)而導(dǎo)致患者不滿甚至投訴的情況，實(shí)習(xí)生直接參與臨床操作的機(jī)會(huì)正在日趨減少。長(zhǎng)期得不到上手術(shù)的機(jī)會(huì)，也會(huì)挫傷本科生實(shí)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

1.4 醫(yī)療環(huán)境惡化，軍心動(dòng)搖 眾所周知，我國(guó)的醫(yī)療環(huán)境日漸惡化，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，傷醫(yī)殺醫(yī)事件頻發(fā)，加上醫(yī)護(hù)人員不時(shí)猝死，導(dǎo)致軍心動(dòng)搖，甚至很多醫(yī)護(hù)人員都不愿意讓自己的子女學(xué)醫(yī)。理論學(xué)習(xí)時(shí)期老師的和風(fēng)細(xì)雨，如沐春風(fēng)，步入臨床后畫(huà)面就轉(zhuǎn)換成疾風(fēng)驟雨，甚至血花四濺。在血淋淋的事實(shí)面前，有不少醫(yī)學(xué)生感到非常迷茫，進(jìn)而退縮、放棄，打算畢業(yè)后直接改行。加之胃腸外科急診多，工作強(qiáng)度大，而不少實(shí)習(xí)生都是獨(dú)身子女，好逸惡勞。如此一來(lái)，實(shí)習(xí)的積極性和主動(dòng)性也就無(wú)從談起。

1.5 帶教老師疲于奔命，有心無(wú)力 教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生，本來(lái)承擔(dān)的臨床工作就極為繁重，尤其是胃腸外科急診多，胃腸道腫瘤手術(shù)多，臨床工作就已經(jīng)讓醫(yī)生不堪重負(fù)，還有同樣繁重的科研、理論教學(xué)工作要完成，否則就無(wú)法晉升。除此之外，幾乎絕大多數(shù)臨床醫(yī)生都要考慮病人來(lái)源，追討費(fèi)用，考慮藥占比，耗占比，醫(yī)保報(bào)銷，繼續(xù)教育，學(xué)術(shù)交流等等一系列的問(wèn)題，還有多少精力能用于臨床本科生的帶教？胃腸外科有些研究生導(dǎo)師連自己的研究生都顧不上，就更不要說(shuō)本科實(shí)習(xí)生了。所以不管本院教師是客觀上沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力，還是有部分教師主觀上就不重視，對(duì)臨床本科實(shí)習(xí)帶教都存在投入不足的現(xiàn)象，往往就偷懶交給研究生、規(guī)培生、進(jìn)修生來(lái)帶教，然后不聞不問(wèn)，帶教質(zhì)量難以保證。

2 胃腸外科臨床本科實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)

毛主席曾說(shuō)：“世界上怕就怕‘認(rèn)真二字”。對(duì)于本科實(shí)習(xí)帶教同樣如此，只有在戰(zhàn)略上重視了，才能在戰(zhàn)術(shù)上做到多措并舉，做好帶教工作。

2.1 端正思想態(tài)度 一方面，要從根本上糾正帶教老師對(duì)本科實(shí)習(xí)帶教的輕視。本科實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論邁向?qū)嵺`的第一步，這一步?jīng)]有走穩(wěn)走好，將嚴(yán)重影響他們以后的發(fā)展，帶教老師有責(zé)任也有義務(wù)做好領(lǐng)路人。另一方面，本科實(shí)習(xí)生也要端正態(tài)度，既然立志從醫(yī)，就要不怕吃苦，苦練技藝，才能做好健康的守門人。無(wú)論考研還是考博，最后的落腳點(diǎn)還是做一名臨床醫(yī)生，實(shí)實(shí)在在為患者解除疾苦，如果做不到這一點(diǎn)，學(xué)歷學(xué)位再高也只是紙上談兵，有違初衷。

2.2 建立恰當(dāng)?shù)目荚u(píng)制度，嚴(yán)格要求 完善的考評(píng)制度是臨床本科實(shí)習(xí)有效推進(jìn)的有力保障。對(duì)于帶教老師，我們需要建立帶教標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)老師的理論、技能水平進(jìn)行評(píng)估，確保能勝任帶教工作，同時(shí)要建立帶教老師的定期培訓(xùn)制度，將帶教工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，避免讓實(shí)習(xí)生形成不良習(xí)慣。對(duì)于實(shí)習(xí)生，也要嚴(yán)格進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)、出科考核，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的要敢于動(dòng)真格進(jìn)行處罰，確保達(dá)到實(shí)習(xí)目的。

2.3 堅(jiān)持教學(xué)改革 美國(guó)的醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時(shí)已經(jīng)學(xué)習(xí)了上萬(wàn)的臨床案例，而國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育還是以傳統(tǒng)的理論講授為主，導(dǎo)致與臨床嚴(yán)重脫節(jié)，學(xué)生自主解決問(wèn)題的能力極差。在臨床實(shí)習(xí)帶教中，我們堅(jiān)持教學(xué)改革，通過(guò)采用標(biāo)準(zhǔn)化病人[1]，案例教學(xué)法（case based learning，CBL）、問(wèn)題學(xué)習(xí)法（problem based learning，PBL）等切實(shí)有效的方法[2]，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）理念[3]，初步建立臨床思維程序。至于具體技術(shù)性操作，只要有足夠的動(dòng)手機(jī)會(huì)，掌握起來(lái)其實(shí)比較容易。

2.4 建立溝通反饋機(jī)制 目前在臨床本科實(shí)習(xí)過(guò)程中，帶教老師和學(xué)生之間嚴(yán)重缺乏溝通。這一點(diǎn)上，我們借鑒了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程帶教老師與規(guī)培學(xué)員的互評(píng)機(jī)制，對(duì)學(xué)生的期望、需求以及實(shí)習(xí)過(guò)程存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，保證教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)，也讓實(shí)習(xí)生感覺(jué)自己受到了尊重，有利于他們提高實(shí)習(xí)的積極性與主動(dòng)性。

2.5 重視醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 在當(dāng)前的“生物-醫(yī)學(xué)-心理”模式下，醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重要性日漸凸顯。帶教老師要做到為人師表，用自己在臨床醫(yī)療工作中表現(xiàn)出的道德情操、價(jià)值取向、醫(yī)學(xué)素養(yǎng)以及 敬業(yè)精神來(lái)潛移默化地影響學(xué)生，從而教育學(xué)生如何樹(shù)立正確的工作態(tài)度和科學(xué)的人生觀。要向?qū)W生灌輸愛(ài)傷觀念，教會(huì)學(xué)生換位思考，讓學(xué)生學(xué)習(xí)和患者及家屬溝通的方法和技巧，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

總之，新時(shí)期教學(xué)醫(yī)院臨床本科實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)面臨諸多挑戰(zhàn)，教學(xué)管理者、參與者應(yīng)該多加關(guān)注，了解他們的需求。只有在戰(zhàn)略上重視了臨床本科實(shí)習(xí)帶教工作，充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的積極性和主動(dòng)性，才能在戰(zhàn)術(shù)上做到用心帶教，多措并舉，借助制度的力量，讓實(shí)習(xí)生學(xué)以致用，切實(shí)學(xué)到知識(shí)，為以后獨(dú)立工作和思考打下基礎(chǔ)，確保醫(yī)療行業(yè)后繼有人。

參考文獻(xiàn)

李忠朋，包曉都，卓文方等.情景模擬教學(xué)在臨床本科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019， 33（5）：38-40.

宋斌，陳娜，吳貴云等.CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在骨科本科實(shí)習(xí)帶教中的實(shí)踐及探索[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018， 5：88-90.

劉坤，陳軍，凌冰等.PBL教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)在本科實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教中的探討[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（33）：21-24.