低劑量?jī)啥畏ㄨ蹤此峥鼓和肝龅呐R床療效觀察

席春生，劉同存，劉飛，方春天，張英，李蕓

（解放軍聯(lián)勤部保障部隊(duì)第940 醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

局部枸櫞酸抗凝應(yīng)用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)的血液凈化危重癥患者具有明顯的優(yōu)勢(shì)[1-3]。但經(jīng)典的局部枸櫞酸抗凝方案較為復(fù)雜，且需要特定透析液[4-5]。因此，經(jīng)典的局部枸櫞酸抗凝推廣應(yīng)用受限。現(xiàn)有的簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝方案，在高通量血液透析中的抗凝效果尚不十分滿(mǎn)意，特別是靜脈壺部位的凝血常常影響了血液透析的正常進(jìn)行[6]。筆者前期采用兩段法局部枸櫞酸抗凝方案，有效地預(yù)防了透析器及管路凝血，保證了血液透析的順利進(jìn)行，同時(shí)臨床安全性良好[7]。但實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，由于血流量較低，枸櫞酸負(fù)荷相對(duì)較重，并且存在超濾受限及透析充分性不足的問(wèn)題。為此，筆者選擇了低劑量?jī)啥畏ň植胯蹤此峥鼓桨福晒Φ亟鉀Q了上述問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2018年12月于解放軍聯(lián)勤部保障部隊(duì)第940 醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析的患者83 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡18 ～70 歲； ②臨床醫(yī)師評(píng)估為不能耐受肝素抗凝血液透析；③有消化道/泌尿生殖系統(tǒng)出血、血性體腔引流液、出血性腦血管病、外科手術(shù)或有創(chuàng)操作前后高危出血風(fēng)險(xiǎn)，需行局部枸櫞酸抗凝。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①?lài)?yán)重的肝功能障礙；②不可逆的低氧血癥（氧分壓＜60 mmHg）或低血壓（上肢動(dòng)脈血壓＜90/60 mmHg）；③高鈣血癥（血鈣濃度＞2.8 mmol/L）。患者均使用費(fèi)森尤斯4008S 血液透析機(jī)（德國(guó)Fresenius 公司），濾器為FX60（聚砜膜，面積1.4 m2）。透析時(shí)間4 h，使用碳酸氫鹽透析液（鈣濃度1.25 mmol/L），透析液流量300 ～500 ml/min，超濾量按照患者實(shí)際情況設(shè)定。按照無(wú)肝素血液透析標(biāo)準(zhǔn)流程，采用肝素預(yù)沖體外循環(huán)管路及濾器[8]。患者或其委托人均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

本研究為非隨機(jī)、歷史對(duì)照研究。選取2017年1月—2017年12月采用常規(guī)劑量?jī)啥畏ň植胯蹤此峥鼓?0 例患者作為常規(guī)劑量組，設(shè)定透析器前4%枸櫞酸鈉溶液輸注量為血流量的1.5 倍；選取2018年 1月—2018年12月采用低劑量?jī)啥畏ň植胯蹤此峥鼓?3 例患者作為低劑量組，設(shè)定4%枸櫞酸鈉溶液輸注量為血流量的1.0 倍。患者在透析器前持續(xù)滴注4%枸櫞酸鈉溶液的基礎(chǔ)上，再在靜脈壺部位持續(xù)滴注約透析器前輸注量10%的4%枸櫞酸鈉溶液[7]。4%枸櫞酸鈉抗凝劑購(gòu)自四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股份有限公司。均使用標(biāo)準(zhǔn)含鈣透析液，且不在靜脈回路補(bǔ)充 鈣劑。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血鈣等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。記錄透析器、靜脈壺的凝血情況以及單次透析Kt/V；記錄透析時(shí)間，計(jì)算完成透析處方時(shí)間的比例。抗凝有效指透析器及靜脈壺發(fā)生3 級(jí)以下的凝血，并按計(jì)劃完成血液透析下機(jī)。觀察并記錄兩組患者透析過(guò)程中的臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

患者共進(jìn)行303 例次血液透析，其中常規(guī)劑量組180 例次，低劑量組123 例次。兩組性別構(gòu)成比、年齡、血鈣、血白蛋白、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及纖維蛋白原水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組透析器前、靜脈壺枸櫞酸輸注量比較

兩組透析器前、靜脈壺4%枸櫞酸溶液輸注量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低劑量組透析器前較常規(guī)劑量組低，靜脈壺較常規(guī)劑量組高。見(jiàn)表2。

2.3 兩組透析器、靜脈壺抗凝有效率比較

兩組透析器、靜脈壺抗凝有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低劑量組較常規(guī)劑量組高。見(jiàn)表2。

2.4 兩組實(shí)際血流量、單次透析Kt/V 比較

兩組實(shí)際血流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低劑量組較常規(guī)劑量組高。兩組單次透析Kt/V 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低劑量組較常規(guī)劑量組低。見(jiàn)表2。

2.5 安全性評(píng)價(jià)

患者透析過(guò)程中均未出現(xiàn)血壓下降及心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。常規(guī)劑量組僅1 例因后段枸櫞酸增加至22 ml/h 速度時(shí)出現(xiàn)輕微的口周麻木，但降低靜脈壺前枸櫞酸輸注速度后緩解。低劑量組患者未出現(xiàn)口周麻木、肌肉抽搐等異常情況。

表2 兩組血液透析指標(biāo)比較

3 討論

血液透析抗凝不當(dāng)會(huì)引發(fā)患者出血或透析器及管路嚴(yán)重凝血而提前終止治療[9-10]。因此，高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者的血液透析抗凝更具有挑戰(zhàn)性[11-12]。經(jīng)典的局部枸櫞酸抗凝為了防止患者低鈣血癥的發(fā)生，需要在靜脈回路上補(bǔ)充鈣劑等，造成了實(shí)際操作的繁雜，并且還需要特定的血液透析液[4]。近年來(lái)，簡(jiǎn)化的局部枸櫞酸抗凝已成功用于標(biāo)準(zhǔn)含鈣透析液血液透析[1]。 由于該抗凝方案不需要額外補(bǔ)充鈣劑，簡(jiǎn)化了實(shí)際操作，引起血液透析醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。然而，簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝成功率仍不十分滿(mǎn)意。因此，簡(jiǎn)化的局部枸櫞酸抗凝方案還需進(jìn)一步優(yōu)化。

抗凝劑劑量不足是血液凈化體外循環(huán)凝血的主要原因之一[13-15]。但增加抗凝劑劑量會(huì)面臨抗凝劑不良反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于局部枸櫞酸抗凝而言，增加抗凝劑劑量還會(huì)增加超濾量的要求。在枸櫞酸抗凝情況下，透析血流量相對(duì)較低，因此，透析超濾量受限。然而，無(wú)尿或容量負(fù)荷較重、心力衰竭的尿毒癥維持性血液透析患者往往需要較大超濾量，這就限制了枸櫞酸的劑量。筆者設(shè)想在保持總枸櫞酸輸注量不變的前提下，分透析器前和靜脈壺部位兩段法輸注破解這一難題。

血液透析體外循環(huán)回路中，除透析器外，靜脈壺也是很容易發(fā)生凝血的部位。有研究表明，枸櫞酸經(jīng)過(guò)透析器時(shí)會(huì)被清除60%以上，高通量透析枸櫞酸的清除高達(dá)80%以上，這樣就會(huì)導(dǎo)致靜脈回路枸櫞酸濃度明顯下降，所以靜脈壺部位凝血會(huì)更加明顯[2]。有觀察表明，在應(yīng)用高通量透析器情況下，靜脈壺凝血發(fā)生率明顯升高[16]。筆者前期兩段法局部枸櫞酸抗凝研究結(jié)果顯示[7]，靜脈壺部位的嚴(yán)重凝血發(fā)生率僅3.2%，并且未發(fā)現(xiàn)低鈣抽搐等明顯不良反應(yīng)，枸櫞酸用量也明顯低于張東亮等[17]的報(bào)道。與朱淑華等[18]研究相比，筆者前期研究采用的成品4%枸櫞酸鈉抗凝劑更方便，并且抗凝劑鈉濃度更低，發(fā)生高鈉血癥的可能性更小。但筆者前期的研究中4%枸櫞酸溶液的輸注量大，增加超濾負(fù)荷近200 ml/h。

由于單次Kt/V 與透析血流量有關(guān)，而局部枸櫞酸抗凝血液透析血流量提高意味著枸櫞酸量相應(yīng)的增加。通常推薦的局部枸櫞酸抗凝透析血流量與枸櫞酸流量之比為1.0∶1.2 ～1.0∶1.5。在筆者前期研究中發(fā)現(xiàn)透析器部位很少有凝血，說(shuō)明透析器前的枸櫞酸劑量是足夠的。因此，本研究中筆者設(shè)定血流量為200 ml/min，調(diào)整血流量與枸櫞酸比為1.0∶1.0。本研究結(jié)果顯示，低劑量組透析器、靜脈壺抗凝有效率均較常規(guī)劑量組高，同時(shí)由于血流量的增加，低劑量組單次透析Kt/V 較常規(guī)劑量組低。因此不能認(rèn)為枸櫞酸抗凝只適用于緩慢的低效透析，滿(mǎn)足充分透析的血流量條件下再設(shè)定適當(dāng)?shù)蔫蹤此崃髁俊?/p>

綜上所述，簡(jiǎn)化的局部枸櫞酸抗凝采用含鈣透析液，無(wú)需補(bǔ)充鈣劑，方便了臨床應(yīng)用，但未能很好地解決靜脈壺部位的凝血。兩段法局部枸櫞酸抗凝在透析器前輸注枸櫞酸的同時(shí)在靜脈壺補(bǔ)充枸櫞酸，有效防止了靜脈壺嚴(yán)重凝血，提高了抗凝的有效性。因此，低劑量?jī)啥畏ň植胯蹤此峥鼓辉偈莾H適用于緩慢的低效透析的抗凝，還可以作為高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者高通量血液透析的選擇，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。