不同水平呼氣末正壓對新生兒急性呼吸窘迫綜合征的療效及血流動力學的影響

馬俊苓，劉鴿，王曉鵬，田秀英，丁方睿

（天津市中心婦產科醫院 新生兒科，天津 300100）

新生兒急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是新生兒死亡和致殘的主要原因之一，發病率占兒科重癥監護病房的0.9%～ 4.5%，病死率為40%～70%，臨床表現包括呼吸暫停、發紺、氣喘樣呼吸、喂養不耐受、呼吸短促或呼吸暫停、吸氣壓抑[1-4]。

除體外膜氧合、營養支持和液體管理外，機械通氣也是治療新生兒ARDS 的主要手段之一[5]。但是機械通氣可能會對肺部造成損傷，而呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure,PEEP）在保持肺部開放、防止肺泡萎縮塌陷方面起著重要作用，使肺部的所有區域都能進行氣體交換[6]。臨床對新生兒PEEP 的通氣水平仍然具有爭議，如果PEEP 過高，可能會影響其循環系統[7]。有研究指出，高水平PEEP 可有效改善患者血流動力學，降低病死率，促進恢復[8]，因此明確新生兒最佳通氣水平尤為重要。本研究通過比較不同水平PEEP 對ARDS 的療效及血流動力學的影響，明確最佳PEEP 水平，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月—2019年5月天津市中心婦產科醫院收治的112 例ARDS 新生兒。根據通氣的不同分為研究組和對照組，研究組58 例患兒接受高水平PEEP（6 ～＜9 cm H2O）治療，對照組54 例患兒接受低水平PEEP（3 ～＜6 cm H2O）治療。納入標準： 符合2017年蒙特勒ARDS 診斷指南[9]；患者臨床資料完整。排除標準： 心、肝、腎功能嚴重不全；血液動力學異常；嚴重影響呼吸功能的伴發疾病；先天畸形；表面活性物質相關的遺傳學缺陷引起類似于ARDS 的臨床表現；新生兒呼吸窘迫綜合征及暫時性呼吸增快。本研究經醫院倫理委員會審批，患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

新生兒均予常規治療及相關對癥治療，行心電監測、靜脈營養支持，調節水電解質平衡，維持正常血壓，優先選擇第3、4 代抗生素抗炎治療，確保控制肺部感染。對于一般治療無效且低氧血癥較為嚴重的患兒酌情吸入一氧化氮，擴張肺血管，給予肺表面活性物輔助治療，糾正貧血及凝血異常。當血紅蛋白＜13 g/L或血細胞比容＜40%，輸濃縮紅細胞，使血細胞比容維持在40%～50%；當發生彌散性血管內凝血或血小板減少時，采取相應治療。

初調參數： 機械通氣模式，吸入氧濃度50%，潮氣量6 ～8 ml/kg，呼吸頻率40 ～50 次/min；吸氣峰值30 ～40 mmHg。目標值： 氧分壓50 ～70 mmHg，血氧飽和度88%～95%。待病情好轉，逐漸降低PEEP。

1.3 觀察指標

記錄兩組患兒的性別、胎齡、開始治療時齡、出生體重、分娩方式，以及孕母的妊娠期高血壓、早產史等。觀察兩組患兒治療前及治療穩定后24 h 的心率（heart rate,HR）、平均肺動脈壓（mean pulmonary artery pressure,MPAP）、中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）、pH 值、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2）、氧合指數（oxygenation index,OI）、氣道阻力（airway resistance,Raw）、呼吸系統順應性（respiratory system compliance,Crs）。記錄兩組患兒的機械通氣時間、住院時間、死亡例數。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件和Graphpad Prism 8 繪圖軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用獨立樣本t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患兒的性別、胎齡、開始治療時齡、出生體重、分娩方式，以及孕母的妊娠期高血壓、早產史等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 血流動力學變化

兩組治療穩定后24 h 與治療前HR、MPAP、CVP的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）； 研究組HR、MPAP 降低的差值，以及CVP 升高的差值均高于對照組。見表2。

2.3 肺內氣體交換情況

兩組治療穩定后24 h 與治療前pH 值、PaCO2、OI 的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組pH 值、OI 升高的差值，以及PaCO2降低的差值均高于對照組。見表2。

2.4 呼吸力學變化

兩組治療穩定后24 h 與治療前Raw、Crs 的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組Raw 降低的差值及Crs 升高的差值均高于對照組。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組血流動力學、氣體交換、呼吸力學變化的差值比較 （±s）

表2 兩組血流動力學、氣體交換、呼吸力學變化的差值比較 （±s）

Crs/（ml/ cm H2O）研究組 58 -42.82±14.61 -28.01±7.54 3.11±1.42 0.20±0.07 -18.78±3.23 273.65±32.01 -97.26±20.98 3.63±0.68對照組 54 -22.36±15.86 -17.20±2.39 1.20±1.15 0.08±0.02 -8.24±3.10 189.35±27.64 -63.89±17.20 1.75±0.55 t 值 7.106 10.072 7.788 12.522 17.619 14.946 9.232 16.137 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n HR/ （次/min） MPAP/mmHg CVP/mmHg pH 值 PaCO2/mmHg OI/mmHg Raw/[cm H2O/（L·s）]

2.5 兩組通氣時間及住院時間比較

研究組和對照組機械通氣時間分別為（10.54± 2.33）和（12.47±2.16）d，經t檢驗，差異有統計學意義（t=4.960，P=0.000），研究組短于對照組。研究組和對照組住院時間分別為（24.15±4.09）和（30.52±5.72）d，差異有統計學意義（t=6.815，P=0.000），研究組短于對照組。

2.6 兩組死亡率比較

研究組死亡12 例（20.69%），對照組死亡21 例（38.89%），經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.255，P=0.039），研究組低于對照組。

3 討論

ARDS 是指新生兒出生后不久出現呼吸困難、發紺、呼吸衰竭等主要臨床表現的一種嚴重肺部疾病，是新生兒呼死亡的主要原因之一[10]。機械通氣的目的是保持足夠的氧合和通氣，同時避免損傷性應激和緊張，增加PEEP 和給予較高的吸入氣氧濃度能提高動脈血氧飽和度，改善通氣和灌注，補充塌陷的肺泡，有效治療ARDS[11]。有研究比較PEEP＜5 cm H2O和＞5 cm H2O 時，患者肺部氣體交換的短期影響無差異，其生存期、出院時間和支氣管肺發育不良發展也沒有明顯的差異，但接受高水平PEEP 可能需要較短的常規機械通氣時間，并在PEEP 后一段時間內有更好的氧合[12]。而在本研究中，治療穩定后24 h 研究組PaCO2、OI、Raw、Crs 及機械通氣時間、住院時間均優于對照組，死亡率也低于對照組，與上述研究結果有較大差異。筆者認為，該研究并沒有分析血流動力學變化，并且只有28 例ARDS 患兒，樣本過小，并不能完全支撐其結果；并且2 個研究中兩組PEEP 水平不一致，由于ARDS 患兒具有較大的個體差異性，最佳PEEP 水平可因人而異[13]，從而影響實驗結果。

研究表明，ARDS 常與血流動力學衰竭相關，＞60%患者伴有休克[14]，ARDS 的評估必須考慮血流動力學指標[15]。有研究指出，ARDS 患兒PEEP 水平上升可明顯降低心臟預負荷[16]。本研究結果表明，高水平PEEP 能夠影響血流動力學，降低心臟負荷，降低死亡率。因而血流動力學指標監測對于新生兒ARDS尤為關鍵。

此外，由于疾病的演變，肺順應性發生不可預測的變化，因無法在床邊實時評估區域潮氣量，故使用胸廓電阻抗斷層顯像技術指導日常PEEP 水平的設置[17]。胸廓電阻抗斷層顯像技術和床旁超聲能夠聯合輔助進行PEEP 動態最佳水平新生兒ARDS 的治療[18]，有效提高新生兒存活率，這也是未來研究的方向。

綜上所述，高水平PEEP 對新生兒血流動力學指標的改善作用更明顯，對氣體交換和呼吸力學的影響更大，能有效減少機械通氣時間及住院時間，降低病死率。