關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)式治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床觀察

陳 強(qiáng) 劉 丹 劉滿建

湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院骨科 411100

踝關(guān)節(jié)扭傷為常見的運(yùn)動損傷，數(shù)據(jù)顯示其在全身運(yùn)動損傷中的發(fā)生率為30%，其中外側(cè)扭傷在踝關(guān)節(jié)扭傷中的占比為85%[1]。多數(shù)踝關(guān)節(jié)扭傷患者可通過保守治療后治愈，但報道稱約20%的踝關(guān)節(jié)扭傷患者易發(fā)生反復(fù)性踝關(guān)節(jié)扭傷，另有部分患者伴有活動時疼痛，需及時手術(shù)治療[2]。解剖修復(fù)、解剖重建及非解剖重建均是臨床治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要手術(shù)方法，Brsotrom術(shù)式及其改良術(shù)式作為解剖修復(fù)手術(shù)的代表，是骨科醫(yī)學(xué)公認(rèn)的治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的首選術(shù)式，本文基于此探討關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)式治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月—2018年10月收治的踝關(guān)節(jié)扭傷后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者32例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組、研究組。參照組18例，男13例，女5例，年齡20～45歲，平均年齡(29.74±2.16)歲，左踝10例，右踝8例；研究組14例，男10例，女4例，年齡21～43歲，平均年齡(29.82±2.15)歲，左踝8例，右踝6例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有踝關(guān)節(jié)扭傷病史，主訴癥狀為自覺踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不能走不平道路、足踝關(guān)節(jié)無力、腫脹、疼痛，均伴有不同程度滑膜損傷及軟骨損傷，前抽屜實(shí)驗(yàn)陽性；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并下肢力線異常患者、合并全身韌帶松弛患者、脛前肌力下降患者、腓骨長短肌肌力下降患者[3]。

1.2 方法 參照組行傳統(tǒng)Brostrom手術(shù)治療，研究組行關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)式治療：(1)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾后經(jīng)由踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)手術(shù)入路，采用生理鹽水充盈關(guān)節(jié)腔并置入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)面軟骨損傷情況及踝關(guān)節(jié)滑膜增生情況并實(shí)施刨刀修整，見圖1。E級、F級軟骨損傷患者修整骨床后對缺損區(qū)域行微骨折處理，合并軟骨下囊腫者清除囊腫。(2)改良Brostrom術(shù)：于外踝前側(cè)行3～5cm弧形切口，依次暴露距腓前韌帶、跟腓韌帶，清除增生組織后顯露外踝距腓前韌帶止點(diǎn)、跟腓韌帶止點(diǎn)，并分別置入2.8mm錨釘，于斷端處行單純鎖邊式編織。后于距腓前韌帶腓骨止點(diǎn)上方1cm位置放置2.8mm錨釘，縫合伸肌下支持帶、腓骨骨膜瓣，調(diào)整張力后縫合固定，加強(qiáng)縫合殘留韌帶、關(guān)節(jié)囊，沖洗后放置引流管，后逐層縫合。兩組患者術(shù)后均采用石膏固定于輕度外翻、中立位6周，術(shù)后48h視情況拔除引流管，術(shù)后2周拆線，術(shù)后6周去除石膏，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 采用應(yīng)力位X線片方法統(tǒng)計兩組患者手術(shù)治療前、術(shù)后12個月平均距骨傾斜角、距骨前移距離。隨訪12個月，統(tǒng)計兩組患者手術(shù)療效：患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常水平，距骨傾斜角<5°，且踝關(guān)節(jié)腫脹、運(yùn)動疼痛等癥狀完全消失，判定治愈；距骨傾斜角>5°，但踝關(guān)節(jié)腫脹消失，且活動疼痛情況癥狀明顯減輕，內(nèi)反應(yīng)力試驗(yàn)為陰性，判定好轉(zhuǎn)；未至上述標(biāo)準(zhǔn)判定無效；總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。踝關(guān)節(jié)功能評定參照AOFAS(踝—后足評分系統(tǒng))評分標(biāo)準(zhǔn)，量表包含對疼痛、自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常態(tài)步、前后活動、后足活動、足部對線等方面的評定，總分值100分，評分同踝關(guān)節(jié)功能水平呈正相關(guān)[3]。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)情況

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后AOFAS評分 兩組術(shù)前AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月、術(shù)后12個月，兩組患者AOFAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后AOFAS評分對比

2.2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果 兩組術(shù)前平均距骨傾斜角、距骨前移距離對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個月，兩組平均距骨傾斜角、距骨前移距離對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果對比

2.3 兩組手術(shù)效果 參照組總有效率為83.33%(15/18)，研究組總有效率92.86%為(13/14)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.653，P=0.419>0.05)，見表3。

3 討論

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)多因踝關(guān)節(jié)扭傷所致，分為機(jī)械性不穩(wěn)定、功能性不穩(wěn)定兩種類型，機(jī)械性不穩(wěn)定表現(xiàn)為關(guān)節(jié)松弛，關(guān)節(jié)活動度超出生理活動范圍，功能性不穩(wěn)定患者在本體感覺受損后多表現(xiàn)為習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷[4-5]。踝關(guān)節(jié)扭傷后內(nèi)外側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折脫位、外側(cè)副韌帶損傷(距腓前韌帶、跟腓韌帶)、脛腓關(guān)節(jié)聯(lián)合韌帶損傷是引發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主要原因，以外側(cè)副韌帶損傷最為常見[6]。而外側(cè)副韌帶主要包含距腓前韌帶、跟腓韌帶，其實(shí)維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的主要組織結(jié)構(gòu)，因此對于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的手術(shù)選擇應(yīng)以距腓前韌帶、跟腓韌帶的治療為主[7]。

表3 兩組手術(shù)效果對比[n(%)]

報道稱超70%的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者伴有剝脫性骨軟骨炎、軟骨軟化、骨贅、滑膜增生等踝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷情況，關(guān)節(jié)不穩(wěn)后造成踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力不均引發(fā)軟骨損傷，建議對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者行關(guān)節(jié)鏡輔助檢查，以明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況并給予有效修整[8-9]。改良Brostrom術(shù)式采用韌帶殘端修整后鎖邊式編織縫合方法，同時進(jìn)行伸肌下支持帶加強(qiáng)修復(fù)，未改變踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的組織結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系，術(shù)中保留了踝關(guān)節(jié)周圍本體感受器，具有更好的機(jī)械限制作用，且不影響距下關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)穩(wěn)定[1，9]。此次對研究組實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)式治療，隨訪結(jié)果顯示研究組術(shù)后3個月、12個月的AOFAS評分高于參照組，術(shù)后12個月距骨傾斜角、距骨前移距離等影像學(xué)結(jié)果表現(xiàn)優(yōu)于參照組，得出以下體會：(1)多數(shù)踝關(guān)節(jié)扭傷后所致的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者合并不同程度關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷，行關(guān)節(jié)鏡輔助檢查極為必要；(2)改良Brostrom術(shù)式結(jié)合全鏡下手術(shù)操作更具便利性且手術(shù)創(chuàng)傷小，且術(shù)中可進(jìn)行開放手術(shù)不能處理的軟骨損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)合組織損傷修復(fù)，利于患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；(3)術(shù)者必須全面了解踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)并熟練掌握踝關(guān)節(jié)鏡操作方法，以減少操作所致并發(fā)癥事件，術(shù)后視患者情況拆線、去除石膏并及時開展功能恢復(fù)鍛煉，確保手術(shù)療效及患者快速康復(fù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下行改良Brsotrom術(shù)式治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的效果顯著，可改善患者踝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛癥狀，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，推廣價值高。