小針刀治療頸肩部疼痛嚴(yán)重并發(fā)癥2例

唐麗娟 馬強(qiáng) 李琴英

肩痛及頸椎病是臨床上較為常見(jiàn)的疾病。近年來(lái)，用小針刀治療肩痛及頸椎病的報(bào)道越來(lái)越多。該方法簡(jiǎn)單易行，符合多數(shù)患者的心理，且并發(fā)癥較少發(fā)生，有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的報(bào)道相對(duì)較少。臨床治療中發(fā)現(xiàn)小針刀治療肩痛及頸椎病有一定的危險(xiǎn)性。本文分析2018年6月～2019年3月上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院接診2例使用小針刀治療引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

病例1：張XX，男，76歲，因“右肩疼痛5月加重伴活動(dòng)受限3月余”于2019年2月12日來(lái)上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院就診。患者2018年9月底摔倒后出現(xiàn)右肩稍疼痛，活動(dòng)可，未予重視，后自覺(jué)好轉(zhuǎn)。2018年11月底患者自覺(jué)右肩仍有疼痛，遂至某醫(yī)院就診，于局麻下手法松解+小針刀治療后，疼痛較前加重，活動(dòng)受限，伴右上肢肌肉萎縮。為求進(jìn)一步治療于2019年2月以“肩袖損傷”收治入院。患者自發(fā)病以來(lái)，食欲差、夜眠差，二便無(wú)殊，體重下降。既往高血壓病史20年，藥物控制可;10余年前曾有心梗病史，行冠脈支架植入術(shù)。專(zhuān)科查體：T：36.8 ℃，BP：140/90 mmHg，P：86次/min，RR：16 次/min，神清，對(duì)答切題，步入病房，查體合作。右肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋受限，肌腱附著處稍凹陷，局部壓痛，VAS評(píng)分 9分。右上臂肌肉較對(duì)側(cè)萎縮。右肘關(guān)節(jié)因疼痛屈伸活動(dòng)受限，右上臂外側(cè)輕觸覺(jué)、針刺覺(jué)較左側(cè)差。右肩部各活動(dòng)方向肌群肌力0～1級(jí)，其他肌群肌力5級(jí)，肌張力不高，腱反射對(duì)稱(chēng)，無(wú)肉跳，病理征陰性。2018年11月23日（小針刀治療前）肩關(guān)節(jié)MRI示：右岡上肌肌腱附著處、岡下肌及肌腱附著處小條片狀T2WI高信號(hào)影，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱附著處少量高信號(hào)影，右側(cè)肩關(guān)節(jié)腔、鎖骨肩峰端下方、肱骨頭周?chē)疑倭糠e液。2018年12月29日肩關(guān)節(jié)X片檢查示：右肩關(guān)節(jié)半脫位;2019年1月12日（小針刀治療后）肩關(guān)節(jié)MRI示：右岡上肌、岡下肌、三角肌肌腱損傷，右肱骨頭及關(guān)節(jié)盂骨髓水腫;2019年1月18日肌電圖提示：右上肢神經(jīng)源性損害之電生理表現(xiàn)，上肢C5，6節(jié)段支配肌累及，以肩胛上神經(jīng)，腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)累及為主。入院診斷：肩袖損傷。予芬必得止痛、彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療;紅外線、激光、超聲、TENS等物理因子治療。治療2周后疼痛好轉(zhuǎn)，肌電圖結(jié)果顯示肌肉募集電位及運(yùn)動(dòng)電位波幅較前好轉(zhuǎn)，但肌力及運(yùn)動(dòng)無(wú)好轉(zhuǎn)。2019年2月26日本院右肩部超聲檢查結(jié)果顯示：右側(cè)鎖骨上區(qū)臂叢神經(jīng)根與左側(cè)對(duì)比無(wú)明顯異常，右側(cè)腋部四邊孔處腋神經(jīng)增粗，回聲減低。右岡上、岡下肌腱止點(diǎn)端完全撕脫，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱結(jié)節(jié)間溝處斷裂，肩胛下肌肌腱止點(diǎn)端撕脫可能。遂請(qǐng)本院手外科及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科會(huì)診，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科會(huì)診醫(yī)師建議行肩袖斷裂修補(bǔ)術(shù)，轉(zhuǎn)入運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。

病例2：張XX，女，56歲，因“左上肢無(wú)力2月余”于2018年6月28日來(lái)上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科就診，根據(jù)外院檢查結(jié)果診斷為臂叢神經(jīng)損傷。患者2月前因神經(jīng)根型頸椎病行徒手小針刀治療，治療后當(dāng)天出現(xiàn)左上肢無(wú)力，以外展及前屈受限為著，伴有左手拇指麻木。外院康復(fù)科給予運(yùn)動(dòng)療法、針灸、激光療法、紅外線等康復(fù)治療半個(gè)月，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，肌電圖檢查示：臂叢神經(jīng)C5、C6損傷，請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科會(huì)診后，2018年6月20日華山醫(yī)院行左臂叢神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)中肌電報(bào)告單顯示：刺激左側(cè)上干，三角肌、岡下肌及肱二頭肌記錄可引出復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential ，CMAP）。術(shù)后仍存在左上肢無(wú)力情況，為求進(jìn)一步診治而收治入院。患者自發(fā)病以來(lái)，食欲差、夜眠差，二便無(wú)殊，體重?zé)o明顯下降。專(zhuān)科查體：神清，言語(yǔ)流利，查體合作。左側(cè)C5～C6皮區(qū)輕觸覺(jué)及針刺覺(jué)較右側(cè)減退。左肩關(guān)節(jié)外展肌群肌力1級(jí)，內(nèi)收肌群肌力2級(jí)，前屈肌群肌力1級(jí)，后伸肌群肌力2級(jí)，外旋肌群肌力1級(jí)，內(nèi)旋肌群肌力2級(jí)，肘關(guān)節(jié)屈肌肌力1級(jí)，伸肌肌力3級(jí)，腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展及側(cè)屈肌力正常。肱二頭肌及肱三頭肌腱反射減弱，Hoffmann征陰性。雙下肢肌力及感覺(jué)正常，膝腱反射及跟腱反射正常，Barbinski征陰性。繼續(xù)予以維生素B1、維生素B6、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，并予運(yùn)動(dòng)療法、電子生物反饋治療、針灸治療、激光療法、紅外線治療、氣壓治療等康復(fù)治療。

2討論

小針刀療法（acupotomology therapy）是中西醫(yī)結(jié)合的一種療法，針刀療法創(chuàng)始人朱漢章在《針刀醫(yī)學(xué)原理》中論述了“平衡”為核心的治病原理，他認(rèn)為人體內(nèi)部均應(yīng)處于相對(duì)平衡狀態(tài)，而疾病發(fā)生是由于平衡狀態(tài)的打破，例如局部病灶的能量分布不平衡所引起的酸脹、疼痛等，而針刀療法通過(guò)能量的釋放和補(bǔ)充，經(jīng)針刀疏通、減壓、平衡肌力、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝等能夠有效調(diào)節(jié)人體內(nèi)部的能量平衡、力學(xué)平衡、體液平衡等;即切開(kāi)病變組織、剝離粘連、解除壓迫、改變病變組織與神經(jīng)根的位置，使病灶及其周?chē)M織達(dá)到平衡穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)而解除臨床不適癥狀、達(dá)到功能恢復(fù)。針刀療法是中西醫(yī)學(xué)智慧的融合，把中醫(yī)作為整體觀，以平衡理論和西醫(yī)的慢性軟組織損傷理論為輔助認(rèn)識(shí)疾病從而治療疾病，將針刺療法的“針”和手術(shù)療法的“刀”結(jié)合起來(lái)，通過(guò)刀的切割解除了粘連對(duì)感覺(jué)神經(jīng)末梢的壓迫與牽連，同時(shí)切割的刺激還能促使局部血液循環(huán)和神經(jīng)末梢，使血液和淋巴循環(huán)加速?gòu)亩龠M(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，恢復(fù)病變局部的生化和物理平衡[1];加上針的刺激疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，“通則不痛”，最終達(dá)到陰平陽(yáng)秘[2]。

小針刀針體細(xì)，松解時(shí)對(duì)軟組織的創(chuàng)傷小，術(shù)后不易造成軟組織出血滲出而形成新的粘連。因此，其松解充分而療效持久。近年來(lái)隨著電腦和智能手機(jī)的普及，人們的工作和生活方式較過(guò)去發(fā)生了較大改變，伏案工作及屈頸時(shí)間較過(guò)去大幅增加，從而導(dǎo)致神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響人們的工作和生活質(zhì)量[5]。神經(jīng)根型頸椎病治療方法多種多樣，針刀療法是近年來(lái)逐步興起的新式治療手段，采用針刀配合射頻熱凝術(shù)、手法、牽引等治療方法進(jìn)行神經(jīng)根型頸椎病的綜合治療療效確切[6]。小針刀療法以其創(chuàng)傷小、效果確切、價(jià)格低、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，在近年逐步被患者接受[7-9]。

小針刀治療雖然有一定優(yōu)勢(shì)，但其非直視下操作的盲目性亦需重視，常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、復(fù)發(fā)，組織周?chē)‰臁⒀芎蜕窠?jīng)損傷，其中除感染和復(fù)發(fā)外均可能與小針刀不能在直視下操作有關(guān)，需要術(shù)者高度集中精神及熟練的操作技巧。目前報(bào)道的并發(fā)癥多見(jiàn)于腱鞘炎和腰椎病[10，11]，對(duì)于小針刀治療頸椎病所致脊神經(jīng)損害僅見(jiàn)一篇報(bào)道[12]，治療肩周炎所致肌腱完全性損傷未見(jiàn)有報(bào)道，本文所報(bào)道的2例病例均為肌腱及神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。

X線、MRI、CT等方法對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)募∪怵みB等病變很難作出診斷和觀察。超聲可以觀察肌肉的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、活動(dòng)范圍及肌肉、肌腱在動(dòng)態(tài)下和周?chē)M織的關(guān)系，能夠?qū)∪怵みB程度、部位進(jìn)行有效評(píng)估。傳統(tǒng)的小針刀治療多以局部壓痛點(diǎn)為治療切入點(diǎn)，其治療手法和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，不同的術(shù)者對(duì)病變部位的肌肉黏連的松解程度和范圍各不相同，所以臨床療效相差很大。若在超聲引導(dǎo)下，小針刀可直達(dá)病變部位，充分地對(duì)病變范圍進(jìn)行治療而不遺漏，療效優(yōu)于傳統(tǒng)小針刀治療方法，并可減少肌腱、血管和神經(jīng)的損傷等并發(fā)癥。

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收稿日期：2019-07-24;修回日期：2019-08-22

編輯/肖婷婷