普羅布考聯合替格瑞洛對AMI患者PCI術后TIMI血流分級的影響

魏國士

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療 AMI的首選，它能較快地改善冠狀動脈缺血狀況，減少血栓形成及預防支架再狹窄，從而提高患者心功能，改善其預后。PCI術后可能會出現局部炎癥反應、血小板聚集等現象，增加了術后心血管事件的發生風險［1］。普羅布考是一種抗氧化降脂藥物，其在冠心病治療中有廣泛的應用［2］。有研究報道，PCI術前應用替格瑞洛能明顯改善AMI患者的心肌血流灌注，降低心肌術后損傷，減輕炎癥反應，進而降低心血管事件的發生率［3］。筆者采用普羅布考聯合替格瑞洛對行PCI治療的AMI患者進行干預，觀察其術后無復流、實驗室指標及主要不良心臟事件（MACE）發生率與常規治療的差異，為臨床AMI患者的PCI治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象收集2017年3月—2019年2月在筆者所在醫院行PCI治療的AMI患者180例。選擇標準：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI診斷標準［4］。 胸痛＞30 min，含服硝酸甘油無效，心電圖有≥2個相鄰連續導聯ST段抬高，胸前導聯≥2 mm，肢體導聯≥1 mm或新發的左束支傳導阻滯。排除標準：有嚴重肝腎功能不全者；有充血性心力衰竭、長期未控制的心律失常者；心肌病、心臟瓣膜病者；凝血功能障礙者；既往有卒中或腦出血病史者；近期有大手術史者；伴惡性腫瘤患者。根據隨機數字表法將上述患者分為研究組和對照組，各90例。兩組性別、年齡等基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。該研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2用藥方法所有患者均擇期行PCI術治療，術前均常規口服阿司匹林腸溶片300 mg。對照組術前同時給予替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，批號：國藥準字 H20060286，規格：90 mg/片）180 mg 嚼服；PCI術后予以替格瑞洛口服，90 mg/次，2次/d。研究組在對照組基礎上加普羅布考 （齊魯制藥有限公司，批號：國藥準字 H10980054，規格：125 mg/片）口服，500 mg/次，2 次/d，早餐、晚餐時服用。

1.3觀察指標對比兩組用藥前、用藥1個月后血清還原性谷胱甘肽 （GSH）、氧化性谷胱甘肽（GSSG）、一氧化氮（NO）和內皮素（ET）-1 水平變化。兩組患者于PCI術后即刻、用藥1個月后門診復查冠狀動脈血流TIMI分級情況。比較兩組患者主要不良心臟事件（MACE）發生情況。MACE包括再發心梗、心絞痛、心律失常、心衰、死亡。心衰評估方法［5］：出現呼吸困難、疲乏無力、液體潴留等臨床癥狀；血流動力學檢查提示肺小動脈楔壓≤12 mmHg（左心衰竭），或中心靜脈壓增高≥15 mmHg（右心衰竭）；影像學檢查提示肺瘀血、心臟擴大；超聲心動圖檢查提示，LEVF＜40%，E/A比值降低；心衰標志物NT-proBNP明顯增高，心肌酶學增高。

表1 兩組患者基線資料比較

血流TIMI分級［6］：造影劑未通過冠脈閉塞部位為0級，少量造影劑通過冠脈閉塞部位為1級，造影劑可通過閉塞部位，但流速較慢為2級，造影劑可通過閉塞部位，流速和排空均正常為3級。無復流是指介入治療時，血管再通后即刻血流TIMI分級≤2級，慢血流是指介入治療后非血管再通后即刻時的血流TIMI分級≤2級。

1.4統計學方法用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料用（）表示，兩組比較用 t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，當P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組用藥前、用藥1個月后抗氧化能力、血管內皮功能指標變化情況兩組用藥前血清GSH、GSSG、NO、ET-1水平比較差異無統計學意義 （P＞0.05），用藥 1 個月后，對照組血清 GSH、GSSG、NO、ET-1水平與用藥前比較無顯著變化，研究組血清GSH、NO水平較顯著高于用藥前和對照組，血清GSSG、ET-1水平顯著低于用藥前和對照組 （P＜0.05），見表 2。

2.2兩組PCI術后即刻、用藥1個月后冠狀動脈血流TIMI分級變化情況兩組PCI術后即刻無復流發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），研究組用藥1個月后慢血流發生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表 3。

2.3兩組患者主要MACE發生情況兩組患者再發心梗、心絞痛、心律失常、死亡發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），研究組繼發心衰發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表2 兩組用藥前后抗氧化能力、血管內皮功能指標變化情況（）

表2 兩組用藥前后抗氧化能力、血管內皮功能指標變化情況（）

組別 n GSH（μmol/L） GSSG（μmol/L） NO（μmol/L） ET-1（ng/L）用藥前 用藥前 用藥前 用藥前 用藥1個月研究組 90 282.2±39.0 34.5±1.9 48.4±15.1 151.4±41.8 123.3±32.8對照組 90 280.4±33.5 34.1±1.9 48.2±14.6 151.3±41.4 150.4±38.5 t值 - 0.332 1.412 0.090 0.011 5.083 P值 - 0.740 1.159 0.928 0.991 0.000用藥1個月323.2±39.0 289.4±40.4 5.710 0.000用藥1個月30.1±1.4 33.5±1.5 15.720 0.000用藥1個月67.4±17.8 49.0±16.2 7.253 0.000

表3 兩組PCI術后即刻、用藥1個月后冠脈血流TIMI分級變化情況［例（%）］

表4 兩組患者主要MACE發生情況比較［例（%）］

3 討論

AMI是指冠狀動脈血管發生急性、持續性缺血缺氧所致的心肌壞死性心臟病。PCI是該病的首選治療方案，它可及時開通冠狀動脈閉塞血管，恢復心肌血液灌注。然而PCI術中極易發生血栓破裂、脫落及血小板活化而阻塞遠端微小血管而誘發無復流，甚至引起再發心梗、繼發心衰等嚴重并發癥；另外，PCI術后斑塊的損傷還可誘發炎癥反應，而造成心臟微血管損傷，增加MACE的發生風險［7］。

替格瑞洛是一類新型環戊基三唑嘧啶類抗血小板聚集藥物，2012年我國將其作為PCI術指南中的抗血小板藥物，其與氯吡格雷比較起效更快，持續時間更長［8］。研究表明，替格瑞洛可明顯抑制血小板激活后對一系列血管活性因子的釋放，增加冠狀動脈的血流灌注等，與氯吡格雷的安全性接近［9］。

AMI發生的基礎病理改變是冠狀動脈粥樣硬化，其形成主要原因是內膜損傷引起動脈的炎癥纖維增生反應，其關鍵環節是內皮細胞釋放的血管舒縮因子失衡引起的功能障礙［10］。NO是血管內皮細胞釋放的舒張因子，它可降低血壓，擴張血管，抑制血管平滑肌細胞增殖，還有抗血小板聚集，保護內皮細胞免受氧化損傷。ET-1是內源性血管收縮因子，它可引起冠狀動脈痙攣，使冠狀動脈血流下降，造成心肌缺血損傷，加速動脈粥樣硬化的形成和進展［11］。內皮功能障礙時，NO/ET-1失衡，導致機體抗炎潛能降低而引起血栓破裂、脫落而發生AMI。病理狀態下，活化內皮細胞會釋放大量氧自由基進入循環，而且機體對自由基清除能力下降，導致循環中氧自由基水平迅速升高，而內皮細胞長時間處于高濃度的活性氧環境中極易出現損傷［12］。因此，對于行PCI術治療AMI患者，改善其內皮功能，增強抗氧化能力顯得格外重要。

普羅布考是抗氧化調脂藥，具有降膽固醇，抑制泡沫細胞形成，改善動脈粥樣硬化斑塊形成的作用［13］。藥理研究表明，普羅布考可減小動脈粥樣硬化患者的動脈斑塊體積，改善細胞外基質，增強斑塊穩定性，從而降低病死率［14］。 何慧等［15］對普羅布考與瑞舒伐他汀的抗氧化能力進行動物實驗發現，普羅布考的抗氧化作用優于他汀類藥物。研究表明，動脈粥樣硬化形成和進展與谷胱甘肽氧化還原態失衡密切相關［16］。該研究結果表明，普羅布考強大的冠脈抗氧化應激和過氧化反應的作用。程光慧等［17］研究指出，普羅補考可降低心肌細胞凋亡、抑制心肌重構、減緩心衰進程；可穩定斑塊，降低支架內再狹窄、心衰等心血管終點事件發生風險。該研究中研究組PCI術后即刻無復流、用藥后1個月后慢血流發生率明顯降低，而且減少了患者的繼發性心衰的發生，提示普羅布考聯合替格瑞洛能明顯降低AMI患者PCI術后無復流/慢血流及心衰的發生風險。