單純性肛周膿腫切開引流術后使用抗生素對肛瘺形成的影響

焦峰 黃海進 仲艷陽 何秀芝

1江蘇省淮安市洪澤區人民醫院普通外科（江蘇淮安223100）；2江蘇省淮安市第二人民醫院（徐州醫科大學附屬淮安醫院）普通外科（江蘇淮安223302）；3東部戰區總醫院淮安醫療區普通外科（江蘇淮安223001）

肛周膿腫切開引流術后經常遇到膿腫復發和肛瘺形成需要再處理的難題［1-3］。對于非復雜性肛周膿腫切開引流術后，當前國內外指南大多都不推薦常規使用抗生素，認為并不能改善治愈率和減少復發，只是建議對伴有蜂窩織炎、系統性疾病以及免疫抑制的肛周膿腫患者切開引流術后使用抗生素［4-5］。但是這一觀點的證據等級較低（2C），仍存一定爭議。實際臨床上，現在不少單位在肛周膿腫切開引流術后還是對絕大多數患者常規給予抗生素，但也存在缺乏循證醫學證據支持的問題［6-7］。近來，MENU 等［8］的一項前瞻性隊列研究顯示肛周膿腫切開引流術后使用抗生素有助于降低術后膿腫復發率和肛瘺形成率，但是該研究的缺陷是并未選擇隨機分組、例數較少且組間不均衡（61 例使用抗生素、14 例未使用抗生素），結論可靠性要遜于前瞻性隨機對照研究。因此，有必要開展更為嚴格的前瞻性隨機對照研究來對肛周膿腫切開引流術后使用抗生素的臨床意義進行重新審視，以客觀評估術后是否有必要常規使用抗生素。本研究選取未同時合并肛瘺的單純性肛周膿腫患者150 例，對比切開引流術后是否常規使用抗生素對肛瘺形成的影響，并分析了影響肛周膿腫術后肛瘺形成的獨立危險因素，以期為今后臨床提供可參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年12月收治的150 例單純性肛周膿腫患者，均經查體、彩超、MRI 等檢查和術中探查明確診斷。

納入標準：（1）術前和術中明確診斷為單純性肛周膿腫；（2）未合并肛瘺；（3）年齡18 周歲或以上。排除標準：（1）復發性肛周膿腫；（2）同時伴有肛瘺或既往肛瘺病史者；（3）出現蜂窩織炎伴全身癥狀；（4）術前、術中或術后同時行理療、刮除術、負壓吸引等治療者；（5）克羅恩病相關肛周膿腫；（6）伴免疫抑制狀態，如移植受體；（7）并存惡性腫瘤，如白血病等；（8）伴糖尿病等系統性疾病；（9）伴心臟瓣膜疾病；（10）對研究藥物過敏者；（11）馬蹄形肛周膿腫；（12）不能接受長期隨訪等其他因素不適宜參加本研究者。最終納入150 例患者，其中男124 例、女26 例，年齡18 ～60 歲，平均（34.0±8.7）歲，其中肛周皮下膿腫127例、坐骨肛管間隙膿腫18 例、肛管括約肌間隙膿腫5 例。150 例單純性肛周膿腫患者切開引流術后，按照隨機數字表法隨機分為抗生素組和無抗生素組，每組75 例。兩組在性別、年齡、病程、膿腫大小、膿腫部位、膿腫位置等一般資料方面，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。本研究經筆者所在三家醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術和處理方法（1）相同部分：兩組患者均常規術前準備，局部浸潤麻醉或骶麻下手術。鈍性打開腔內間隔，充分使膿液流出，并反復沖洗后，殘腔內填塞凡士林紗布條，傷口外覆蓋無菌敷料。術后第1天換藥，取出殘腔內填塞的凡士林紗布條，或填塞濕紗條引流，或直接敞開引流。術后常規坐浴。術后3 ～5 d經觀察無傷口出血、感染等并發癥后出院，之后門診換藥。（2）不同部分：抗生素組術后給予抗生素（頭孢地尼膠囊300 mg/d + 甲硝唑片600 mg/d）連續口服7 d，無抗生素組術后不使用抗生素。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups 例

1.3 收集指標（1）一般資料：性別、年齡、病程；（2）膿腫特征：大小、部位、位置；（3）術中和術后指標：手術時間、殘腔引流方式、切口愈合時間；（4）術后3 個月內肛瘺形成情況：術后3 個月內每月門診隨訪，通過體格檢查，必要時行影像學檢查，以明確有無肛瘺形成。（5）不良反應：記錄研究期間與藥物相關的不良反應發生情況。

1.4 統計學方法使用SPSS 21.0 統計學軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數或%表示，組間比較采用卡方檢驗；采用單因素卡方檢驗和多因素Logistic 回歸分析與術后肛瘺形成相關的變量，關聯強度以比值比（OR）值和95%可信區間（95%CI）表示，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有無使用抗生素兩組術中和術后情況比較抗生素組未見明顯藥物不良反應。抗生素組術后3 個月肛瘺形成率（14.8%）顯著低于無抗生素（32.0%）（P ＜0.05）。兩組手術時間、殘腔引流方式、切口愈合時間差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.2 影響術后肛瘺形成的單因素分析單因素χ2檢驗分析發現，性別、年齡、膿腫部位、術后是否使用抗生素與術后肛瘺形成存在關聯（P ＜0.05），而不同病程、膿腫大小、位置、手術時間、術后殘腔處理方式與術后肛瘺形成并無關聯（P ＞0.05）。見表3。

表2 有無使用抗生素兩組術中和術后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between two groups ±s

表2 有無使用抗生素兩組術中和術后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between two groups ±s

組別抗生素組（n=75）無抗生素組（n=75）t/χ2值P 值手術時間（min）15.9±4.5 17.1±4.8 1.579 0.116殘腔引流方式（填塞/非填塞）（例）19/56 27/48 2.007 0.157切口愈合時間（d）18.6±3.5 19.0±4.1 0.643 0.521術后3 個月肛瘺形成［例（%）］11（14.8）24（32.0）6.298 0.012

表3 影響術后肛瘺形成的單因素分析Tab.3 Univariate factor analysis on the formation of postoperative anal fistula 例

2.3 影響術后肛瘺形成的多因素分析多因素Logistic 回歸分析發現，術后使用抗生素是單純性肛周膿腫切開引流術后肛瘺形成的獨立保護因素（P ＜0.05），見表4。

表4 影響術后肛瘺形成的多因素分析Tab.4 Multiple factor analysis on the formation of postoperative anal fistula

3 討論

肛周膿腫切開引流術后肛瘺形成率常高達26%～37%，絕大多數肛瘺形成于術后3 個月內，通常需要接受再手術，給患者帶來較大痛苦［9］。肛周膿腫切開引流術后肛瘺形成的機制是慢性炎癥的反復持續作用導致切開引流術后肛隱窩和肛周皮膚之間形成病理性管狀通道［10-11］，基于此在肛周膿腫切開引流術后預防性使用抗生素理論上可能有助于降低術后肛瘺形成風險。但是，目前國內外指南大多僅推薦伴蜂窩織炎、免疫抑制、糖尿病和心臟瓣膜病變的復雜性肛周膿腫患者切開引流術后常規使用抗生素，并指出非復發性肛周膿腫患者切開引流術后使用抗生素并不能改善治愈率和降低復發風險，但是目前對此仍有爭議［4-5］。

以上指南中觀點的證據出處主要來自于早期S?ZENER 等［12］一項納入151 例患者的前瞻性雙盲隨機對照臨床研究，該研究發現肛周膿腫切開引流術后分別給予阿莫西林克拉維酸或安慰劑連續10 d，隨訪12 個月肛瘺形成率在抗生素組和安慰劑組分別為37.3%和22.4%，抗生素并未降低術后肛瘺形成率。但是，該研究中抗生素只選用了一種阿莫西林克拉維酸，并未聯合使用專門針對厭氧菌的硝基咪唑類藥物。由于肛周膿腫感染屬混合型感染，主要病原菌有厭氧菌和需氧菌兩類，未聯合使用抗厭氧菌藥物可能導致抗感染效果有所不足［13-14］。隨著，SEOW-ENI 等［15］一項回顧性分析盡管從數據趨勢上發現肛周膿腫切開引流術后使用5～7 d 抗生素（涉及多種使用方案）可以降低術后12 個月內肛瘺形成率，但是差異無統計學意義。筆者認為，隨著新的、強力廣譜抗生素不斷開發，當前藥物抗菌能力較前顯著增強。同時，處于前期各項研究的結論并不一致，因此有必要重新開展新的研究以再次評估抗生素在單純性肛周膿腫切開引流術后預防肛瘺形成中的作用，借助更加客觀的檢查手段來記錄術后肛瘺的發生情況［16-17］。本研究通過前瞻性設計，結果發現單純性肛周膿腫切開引流術后連續服用7 d 三代頭孢菌素（頭孢地尼）聯合硝基咪唑類（甲硝唑），能夠顯著降低術后3 個月內肛瘺形成率。近來，GHAHRAMANI 等［18］也發現術后聯合使用環丙沙星和甲硝唑7 d 能夠有效降低單純性肛周膿腫切開引流術后肛瘺形成率，并推薦合理的療程為7 ～10 d。本研究中，單因素χ2檢驗發現術后是否使用抗生素、性別、年齡和膿腫部位均與術后肛瘺形成存在關聯，多因素分析證實術后使用抗生素是單純性肛周膿腫切開引流術后肛瘺形成的獨立保護因素。既往研究中發現，男性、年輕患者（＜40 或45 歲）、高體質量指數、未合并糖尿病、既往肛周疾病史也是術后形成肛瘺的相關因素［19-21］，但是也有研究表明女性患者術后更容易形成慢性肛瘺［22］。本研究中選取的都是非復雜性肛周膿腫患者，將指南中推薦術后需要常規使用抗生素的病例全部排除，未能評價糖尿病等系統性疾病、肛周疾病史對術后肛瘺形成的影響。最近，一項納入6項研究共817例患者的系統回顧和Mate分析結果顯示，單純性肛周膿腫切開引流術后使用抗生素是肛瘺形成的保護因素（OR=0.64，95%CI：0.43 ～0.96，P=0.03），可使術后肛瘺形成的風險降低36%，為術后非復雜性肛周膿腫切開引流術后常規使用抗生素提供了新的證據［23］。

綜上所述，本研究結果表明：單純性肛周膿腫切口引流術后短期內使用抗生素可能有助于降低肛瘺形成率，避免因此再手術。當然，本研究存在病例數相對較少等局限性，結論尚有待今后開展多中心大樣本前瞻性隨機對照研究予以驗證。另外，術后經驗性使用抗生素應規范、合理，今后尚需進一步探討最佳抗生素的種類、配伍、劑量和療程等諸多內容。