異位肝細胞癌1例

張詠萍 董鵬 王淑妍 汪春年

1浙江省寧波市臨床病理診斷中心（浙江寧波315021）；2浙江省寧波市李惠利醫療中心影像科（浙江寧波315041）

患者，男，75 歲，因“消瘦伴納差4 個月，腹脹1 周”于2019年7月8日入院。患者于4 個月前無明顯誘因出現消瘦伴納差，進食量較前明顯減少，體質量減輕約5 kg，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無畏寒發熱等不適。實驗室檢查：甲胎蛋白＞54 000 μg/L，血生化：ALT 64 U/L，AST 84 U/L，甘油三酯3.63 mmol/L，總膽固醇6.48 mmol/L。上腹部CT 平掃+ 增強：大網膜多發結節，腹水，考慮轉移性腫瘤（圖1）。腹部MRI 檢查提示肝囊腫，雙腎多發囊腫。擬“惡性腹水”收住入院。入院后行胃鏡、腸鏡檢查，未發現占位性病變。既往無肝炎、肝硬化病史。于9月18日行腹腔鏡探查術。術中見腹腔內大量淡紅色血性腹水，大網膜、壁層腹膜上可見多發大小不等密集結節，肝臟稍有萎縮，胃腸未見明顯異常。取大網膜、腹腔腫瘤、腹壁結節活檢。病理結果示：腫瘤細胞呈上皮樣，胞漿豐富紅染，核大，空泡狀，核仁明顯，可見核分裂，瘤細胞呈巢狀或實性片狀排列，腫瘤細胞巢周血竇豐富。免疫組化結果示：腫瘤細胞AFP（++）、β-catenin（膜+++）、CD34（腫瘤間血竇豐富）、CK7（-）、Hepatocyte（+++）、Ki-67（陽性率10%）、CK19（-）、CK（pan）（++）、CgA（-）、Syn（-）、CD56（-）、Calretinin（-）、Wilm′s Tumor（-）、CK5/6（-）、CEA（-）、D2-40（-）、CK20（-）、SALL4（-）（圖2）、CD10（-）、MOC31（-）。病理診斷：（腹腔腫物、腹壁結節、大網膜結節）纖維脂肪組織內癌組織彌漫浸潤，顯示伴肝細胞分化的癌，結合臨床病史，符合異位肝細胞癌。

圖1 腹盆腔內大量低密度影，包繞腸管及臟器周圍間隙，腹膜、網膜彌漫性增厚，呈結節、網膜餅樣改變

討論異位肝是指發生在肝臟以外且解剖學上與肝臟無聯系的肝組織。妊娠第四周，前腸末端腹側壁內胚層上皮增生，形成一個囊狀突起，稱為肝憩室或肝芽。肝憩室迅速增大，很快長入心臟與卵黃蒂之間的間充質即原始橫隔內。肝憩室末端膨大分為頭、尾兩支。頭支生長迅速，形成肝索。隨后肝索分化為肝板、界板及肝內各級膽管。在發育異常的情況下，肝組織在胚胎發生期間遷移到其他器官，導致異位肝臟的發生。文獻報道體內多部位可發現異位肝臟，包括膽囊、膽管、脾、后腹膜、胰腺、腎上腺、門靜脈、膈、胸腔、胃、睪丸和臍靜脈。本例腫塊發生在腹部，未發現有文獻報道，很難考慮到可能是異位肝組織，因此診斷上有一定難度。異位肝組織可發生一些良性病變如血管瘤、腺瘤、結節性增生，但惡性腫瘤的發生則更為常見。文獻報道異位肝組織中發生惡性轉化可能與其不完全的功能結構有關。異位肝組織缺乏動脈血供、靜脈回流及膽汁的引流障礙，可能導致代謝障礙，從而促進腫瘤的發生。有文獻發現膽囊壁上見異位肝組織，該肝組織的血供異常，可能解釋異位肝組織癌變的原因。在對22例異位肝細胞癌的報道中，ARAKAWA 等僅在1 例病例中報告了HBV 表面抗原陽性。另外僅有7 例（32%）的異位肝細胞癌發生在肝硬化患者中。目前不太肯定異位肝細胞癌的發生機制是否與肝細胞癌一致。此外有文獻報道因膽管囊腫行逆行膽道造影術發現異位肝細胞癌的病例。而本例患者無肝炎、肝硬化的病史。影像學檢查提示肝囊腫，而肝囊腫與異位肝細胞癌的發生目前還無文獻報道，需待進一步研究。文獻綜述報告，63%的異位肝細胞癌患者顯示AFP 水平升高＞1 000 μg/L。本例病例中該患者AFP ＞54 000 μg/L，符合文獻報道。

異位肝細胞癌是一種非常罕見的疾病，沒有任何特定的體征或癥狀，影像學也沒有特征性改變。一般腫瘤被發現時已經對周圍組織有壓迫或者侵犯。本例患者并未出現組織壓迫體征，而首發癥狀表現為惡病質，對臨床診斷具有重要提示作用。在大多數情況下，該病的診斷是基于術后病理進行確診。同時該病的病理診斷需與肝樣腺癌相鑒別。由于本例患者胃腸鏡均未發現異常，結合臨床其他相關檢查及免疫組化可將該病排除。當影像學檢測到非均勻增強團塊的腹腔內腫物時，同時伴有血AFP 異常升高時，應考慮到異位肝細胞癌可能。有文獻報道完全切除異位肝細胞癌后每6 個月進行腫塊CT 掃描及AFP 檢測，多數病例可完全治愈。本例患者因經濟困難，放棄治療。2020年1月9日進行隨訪，該患者經檢查后發現惡性腫瘤一直未進行任何后續治療，病情持續惡化。