急性STEMI患者急診PCI術后無復流的相關因素分析

郭麗敏 佟子川 程國杰 張 弓 曹星梅

首都醫科大學大興教學醫院心內科，北京市 102600

隨著冠心病患病人數的增長和心肌梗死發病數的增多，STEMI的發病率也呈逐漸上升的趨勢。STEMI是指心電圖具有典型ST段抬高表現的一類心肌梗死，風險更大、死亡率更高，嚴重威脅人類健康[1]。PCI手術是STEMI最常用且有效的治療手段，大部分患者在PCI術后能獲得較好預后，但部分患者在術后存在無復流現象，使得心肌細胞不能恢復血流灌注[2]。據報道，無復流現象是導致患者支架內血栓形成、再發心肌梗死、死亡的重要原因[3]。因此，探究PCI術后無復流現象發生的危險因素，有助于為高危患者選擇適當的治療方法和針對手術因素進行相關改進與干預，對降低STEMI患者PCI術后無復流的發生率具有重要意義。目前，對此相關因素的研究較少且結論存在較大差異[4]。本次研究納入了我院行急診PCI手術的STEMI患者520例，對患者的臨床資料進行全面的收集和比較，分析術后無復流現象發生的相關因素，為臨床治療提供參考。現將本次研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取于2018年5月—2019年6月期間因STEMI于我院行急診PCI治療的患者520例作為研究對象。納入標準：(1)符合STEMI診斷標準：持續胸痛≥30min，藥物不能緩解，心電圖顯示2個或2個以上的相鄰導聯ST段抬高，胸導聯≥0.2mV，肢體導聯≥0.1mV；(2)滿足PCI治療指征，發病后12h內行PCI治療；(3)年齡18～80歲。排除標準：(1)拒絕或不滿足PCI治療指征的患者；(2)合并可能影響心電圖分析的心室起搏、束支阻滯、既往心肌梗死等的患者；(3)合并室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、心臟破裂等嚴重心肌梗死并發癥；(4)合并嚴重肝腎功能不全、血小板減少及凝血功能障礙的患者；(5)有阿司匹林、肝素等藥物使用禁忌的患者。根據患者PCI術后是否無復流，將患者分為無復流組和正常血流組。其中，無復流組53例，正常血流組467例。PCI成功標準：術后常規多體位造影可見病變相關血管殘余狹窄<20%，且術后血流達到TIMI 3級。

1.2 手術方法 術前予以阿司匹林300mg嚼服。同時術前一次性予以替格瑞洛180mg，而后2次/d，90mg/次維持；或術前一次性予以氯吡格雷600mg，而后1次/d，75mg/次維持。術中給予肝素100U/kg，手術時間每延長1h追加2 000～3 000IU，均由動脈鞘內注射給藥，維持患者活化凝血時間300～350s。術后3d予以低分子肝素抗凝，予以阿司匹林100mg/次，1次/d抗血小板聚集。如無禁忌，予以常規劑量的β受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類、ACEI/ARB等藥物。手術均由我院心內科導管室具有豐富經驗的介入醫生完成。術中根據冠脈血栓負荷情況選擇血栓抽吸、冠脈應用鹽酸替羅非班。根據靶血管病變情況決定選擇置入支架直徑及長度后精確定位、釋放。支架釋放后行常規造影，決定是否行球囊后擴張，并觀察術后血流情況。

1.3 指標采集 兩組患者的臨床基線和術前檢查資料：年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史，心肌梗死部位、Killip分級，既往心肌梗死、PCI史、冠狀動脈旁路移植術(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)史、腦梗死史、腦出血史，術前平時用藥情況及術前負荷抗血小板藥物應用情況，術前血壓、血常規、腎功能、血糖、血脂及C反應蛋白(C reactive protein，CRP)水平。手術情況：罪犯血管、術前TIMI血流、血栓負荷，術中鹽酸替羅非班應用情況、抽吸導管應用情況，支架數目及長度。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料正態分布用均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態分布用中位數和四分位數間距表示，組間比較用獨立樣本秩和檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗。在評估PCI術后慢血流的影響因素時應用多因素Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基線資料和術前檢查資料比較 兩組患者的臨床基線資料和術前檢查資料相比，發病至就診時間、年齡存在顯著差異(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者臨床基線資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術情況比較 兩組患者冠脈造影檢查和手術情況相比，血栓負荷、術前服用負荷劑量替格瑞洛、術中是否使用鹽酸替羅非班、支架數目、支架長度存在顯著差異(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術前檢查資料比較

表3 兩組患者手術情況比較[n(%)]

2.3 患者PCI術后無復流的相關因素分析 將有組間差異的指標進行單因素分析，納入有意義(P<0.05)的指標包括發病至就診時間、年齡、血栓負荷、術前服用負荷劑量替格瑞洛、術中使用鹽酸替羅非班、支架數目、支架長度，將上述指標納入自變量，行Logistics回歸分析，結果顯示：年齡、發病至就診時間、血栓負荷是導致PCI術后無復流的獨立危險因素。見表4。

表4 患者PCI術后無復流的多因素Logistics回歸分析

3 討論

隨著PCI手術的增加，術后無復流現象受到愈發廣泛的關注，其病理機制仍在持續探索之中。探究影響PCI術后無復流現象發生的相關因素，需要對其相關機制有一定的了解。雖然目前其機制尚未完全明確，但微血管阻塞是受到廣泛認可的無復流現象發生的病理基礎，微循環功能損傷和微血管栓塞是其主要方面[5]。前者又可分為缺血損傷、缺血再灌注損傷和原本存在的微循環障礙等：(1)微血管栓塞：PCI手術中的一些操作如導絲進入、球囊擴張以及支架置入等，可能導致粥樣硬化斑塊和血栓的破裂，這些碎片可隨血流前進，直接導致遠端微血管的阻塞[6-7]。即使是少量的碎屑，也可通過引發遠端血管的炎癥、激活外源性凝血途徑、激活血小板等機制，導致血管收縮和血栓形成，間接引起遠端微血管阻塞[8]。(2)原本存在的微循環障礙：一些患者在PCI術前即存在微循環障礙，使冠狀動脈血流儲備功能降低。研究指出，這種原本存在的微循環障礙可能與患者高齡、高脂血癥、胰島素抵抗、慢性炎性疾病等因素有關[9-10]。(3)缺血損傷與缺血再灌注損傷：心肌組織對氧合狀態較為敏感，冠脈阻塞時血流阻斷，可導致心肌組織缺氧并迅速發生損傷且進展極快。損傷主要發生在血管內皮細胞和心肌細胞[11]。缺氧可破壞血管內皮完整性，使內皮突出導致血管狹窄，還可導致NO釋放減少，舒血管功能受損[12]。心肌細胞缺氧可造成細胞損傷和腫脹，還可引發肌纖維的過度攣縮，導致微血管受壓，引起機械性的狹窄或阻塞[13-14]。

在本次研究結果中，年齡、發病至就診時間、血栓負荷是導致PCI術后無復流的獨立危險因素。筆者對這些指標進行一一探討。前已述及，隨著年齡的增長，患者冠狀動脈血流儲備功能降低，因此高齡患者PCI術后更容易發生無復流現象。而發病至就診時間越長，說明心肌缺血損傷越嚴重，這就意味著無復流發生機制中的缺血損傷與缺血再灌注損傷更加嚴重。高血栓負荷可增加手術復雜性，導致PCI術中損傷和血栓自身破碎的風險增大[15]，通過前述微血管栓塞的機制，導致術后無復流現象的發生。另外，在本次研究中，術前服用負荷劑量替格瑞洛與術中是否使用鹽酸替羅非班表現出顯著的組間差異。替格瑞洛是一種血小板聚集抑制劑，血小板抑制和患者結局研究顯示其療效明顯優于氯吡格雷，已被國內多個指南一線推薦[16]。替羅非班為抗血小板藥物，可阻斷血栓形成，臨床上主要用于冠脈缺血綜合征患者行冠脈血管成形術或冠脈內斑塊切除術，以防治相關的心臟缺血并發癥[17]。相關研究顯示，PCI手術中鹽酸替羅非班冠脈給藥能有效減少術后無復流現象的發生[18-19]。根據無復流現象發生的機制，術前強化抗血小板及術中可使用鹽酸替羅非班冠脈給藥或許能夠從改善微血管栓塞方面對術后無復流現象發生具有一定的預防效果。

綜上所述，對于出現癥狀的患者應及時就醫行專科診療，盡早達到血運重建，并且需要大力普及冠心病相關知識，做到及時就診，對于臨床醫師應該盡量降低患者血管開通時間。目前，應該針對無復流發生的病理生理機制，采用藥物(術前強化抗血小板及術中可使用鹽酸替羅非班冠脈給藥)、手術操作等方法預防無復流的發生，為患者及時完全恢復心肌供血，改善預后，提高生活質量。