玻璃體腔內注射雷珠單抗治療脈絡膜新生血管的臨床療效研究

張 丹 王皎皎

武警重慶總隊醫院眼科，重慶市 400061

脈絡膜新生血管(Choroidal neovascularization，CNV)是一種病理性增生性改變，異常生長的脈絡膜毛細血管移行并穿透視網膜色素上皮層(Retinal pigment epithelium，RPE)，生長于視網膜神經上皮下，故又稱為視網膜下新生血管[1]，常出現于黃斑部，導致中心視力不可逆性嚴重損害，因此，CNV的診治就顯得極其重要，且需要長期有效治療抑制新生血管使其消退或形成瘢痕。CNV形成原因不明，可能與局部組織的缺血缺氧、炎癥反應密切相關，不同疾病均可形成CNV，比如年齡相關性黃斑變性[2]、病理性近視[3]、中心性滲出性脈絡膜視網膜病變[4]、特發性息肉狀脈絡膜血管病變[5]等。研究發現[6]這些疾病形成CNV，均有相同的病理過程，表現為血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的表達明顯高于正常，VEGF可促進血管內皮細胞激活，激活的血管內皮細胞發生移行和增生，逐步形成異常的新生血管管腔及血管外膜，因其血管結構不完整，常發生液體滲漏并積聚在視網膜內，導致視網膜局部微環境改變，引起不可逆轉的視網膜功能結構損害和永久性視力喪失。但臨床上CNV治療棘手，近年來玻璃體腔內注射抗VEGF藥物已成為治療CNV的主要方法，國內外大量研究[7]證實抗VEGF 藥物可抑制人體內VEGF所有亞型的表達，阻止新生血管的生長，減輕滲漏，從而改善視功能。本文通過探討玻璃體腔內注射雷珠單抗連續3針、單獨1針治療黃斑部脈絡膜新生血管的臨床療效差異，探尋黃斑部CNV有效持久的最佳治療方法。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，選取2017年1月1日—2019年1月1日于我院治療的47眼黃斑部CNV患者，進行回顧性分析比較，根據雷珠單抗玻璃體腔注射次數不同，將雷珠單抗連續治療3針的23眼患者設為觀察組，雷珠單抗治療1針的24眼患者設為對照組。觀察組男12眼，女11眼，年齡40～88(64±13)歲，病程1～3個月，平均病程(1.82±0.23)個月； 對照組男13眼，女11眼，年齡42～87(65±12)歲，病程1～3個月，平均病程(1.79±0.22)個月。納入標準：(1)采用熒光素眼底血管造影術(Fluorescein fundus angiography，FFA)和吲哚菁綠血管造影(Indocyanine green angiography，ICGA)檢查CNV有滲漏，繼發于黃斑中心凹下或旁中心凹(<2 500μm內)；(2)光學相干斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)檢查RPE層斷裂，局部紡錘狀增厚和邊界清楚的高反射區。排除標準：合并角膜病、白內障、玻璃體積血等影響療效觀察者，嚴重心、肺等內臟功能不全不能配合眼部治療及檢查者。兩組患者性別、年齡、屈光度、病程等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者治療前后處理和玻璃體腔注射雷珠單抗(瑞士Novartis Pharma Stein AG，注冊證號：S20170003)方法相同，但治療次數不同：治療前3d患眼采用鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴眼(辰欣佛都藥業有限公司，國藥準字H20150022)4次/d，玻璃體內注射在眼科手術室內完成，常規消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準字J20160094)表面麻醉，用0.5%聚維酮碘溶液常規洗眼，在顳下方角膜緣后3.5～4mm處進針，采用30號針頭沿球心方向刺入眼內，進針深度約4mm，確保針尖位于玻璃體腔后緩慢注射雷珠單抗(0.5mg/0.05ml)，出針后對穿刺點進行1min的壓迫，無菌敷料包扎患眼，術后2h、術后1d檢測眼壓、眼部情況，術后24h打開敷料，給予溴芬酸鈉滴眼液(辰欣佛都藥業有限公司，國藥準字H20150022)2次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液(比利時S.A.Alcon Couvreur N.V.，國藥準字H20080661) 4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏(比利時S.A.Alcon Couvreur N.V.，國藥準字H20160337)1次/晚，治療1周停藥；觀察組患者采用雷珠單抗治療連續3針，中間間隔1個月，對照組患者采用雷珠單抗治療1針。

1.3 觀察指標 比較治療前、治療后1個月及3個月兩組患者患眼視力狀況；采用OCT檢查分析治療前后CNV的圖像特征，測量黃斑區視網膜的厚度、CNV突破RPE層的寬度、高度，觀察黃斑水腫是否消退或減輕，CNV是否消退或減輕；采用FFA/ICGA檢查比較CNV滲漏情況；并比較兩組患者不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者視力情況比較 記錄兩組患者治療后1個月、3個月視力提高兩行及以上眼、穩定眼、下降兩行及以上眼，觀察組患者治療后1個月、3個月視力提高高于對照組、差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組患者治療后3個月視力下降低于對照組、差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后1個月、3個月視力變化[n(%)]

2.2 兩組患者OCT檢查黃斑區視網膜厚度比較 兩組患者治療前黃斑區視網膜厚度相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、圖1A、圖2A；治療后1個月，兩組患者視網膜下液部分吸收，觀察組黃斑區視網膜厚度顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、圖1B、圖2B；治療后3個月：觀察組黃斑區視網膜下液完全吸收，對照組視網膜下液則增多，觀察組黃斑區視網膜厚度顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、圖1C、圖2C；觀察組治療后1個月、3個月黃斑區視網膜厚度相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、圖1B、圖1C；對照組治療后3個月黃斑區視網膜厚度高于本組治療后1個月，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、圖2B、圖2C。

表2 兩組患者治療前、治療后1個月及3個月黃斑區視網膜厚度比較

圖1 觀察組患者黃斑區視網膜厚度治療前后比較

圖2 對照組患者黃斑區視網膜厚度治療前后比較

2.3 兩組患者OCT 檢查治療前、治療后1個月及3個月CNV突破RPE層的寬度、高度的比較 兩組治療前CNV突破RPE層的寬度、高度相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3、圖1A、圖2A；觀察組治療后1個月、3個月CNV突破RPE層的寬度、高度均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、圖1B、圖1C、圖2 B、圖2C；觀察組治療后1個月、3個月CNV突破RPE層的寬度、高度相比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、圖1B、圖1C；對照組治療后3個月CNV突破RPE層的高度高于本組治療后1個月，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、圖2B、圖2C，寬度相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表3、圖2B、圖2C。

表3 兩組患者治療前、治療后1個月、治療后3個月CNV突破RPE的寬度、高度比較

2.4 兩組患者FFA/ICGA檢查滲漏情況比較 記錄兩組患者治療后1個月、3個月CNV停止滲漏眼、減少滲漏眼、未停止滲漏眼，觀察組患者治療后1個月、3個月停止滲漏眼高于對照組、差異有統計學意義(P<0.05)，見表4，觀察組患者治療后3個月未停止滲漏眼低于對照組、差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。將觀察組治療后3個月FFA檢查與OCT檢查相互對照，發現停止滲漏患者外界膜層均完整、RPE層部分完整，滲漏減少患者外界膜層欠完整、RPE層部分完整，見圖3。

表4 兩組患者治療后1個月、3個月FFA/ ICGA檢查CNV滲漏情況[n(%)]

2.5 兩組患者不良反應發生率比較 觀察治療期間，所有患者均未發現角膜損傷、炎癥反應、高眼壓、玻璃體積血、視網膜出血及視網膜脫離等眼部不良反應。

3 討論

眾所周知，CNV是諸多眼底疾病共同的病理改變[8]，CNV引起的滲出、水腫、出血及增生可導致視網膜病理性損害，若發生在黃斑區，則嚴重破壞黃斑區正常視功能結構，造成不可逆性嚴重視力障礙，甚至失明。CNV形成原因不明，其發生發展進程中受多種信號通路影響[9]，研究報道[10-12]有VEGF信號通路、Wnt 信號通路、Shh(Sonic hedgehog) 信號通路、轉化生長因子(Transforming growth factor，TGF)-β/Smad 信號通路和Notch 信號通路等，更有學者進一步證實[13-14]眾多信號通路均可直接或間接上調VEGF表達，說明VEGF在CNV形成過程中至關重要，VEGF是一種人自身產生的生化物質，為高度特異性促血管內皮生長因子，可促進血管內皮細胞激活、遷移、增殖和血管形成。近年來，認為黃斑部視網膜缺血缺氧及炎癥反應可能是形成黃斑CNV的主要原因，缺血缺氧導致VEGF產生，成為形成CNV的啟動因素，VEGF激活脈絡膜毛細血管內皮細胞，內皮細胞移行增生形成異常新生血管，而新生血管管腔結構不健全，容易產生出血或滲出，引起明顯血管滲漏，破壞視網膜微環境，損害黃斑部視網膜正常組織結構，所以黃斑部CNV一旦出現，將對黃斑中心凹功能產生嚴重損害，導致中心視力不可逆性下降，影響患者日常生活，需要及時治療。

圖3 觀察組治療后3個月FFA檢查與OCT檢查對照

綜合目前CNV的治療方法，玻璃體腔內注射抗VEGF藥物已成為治療黃斑CNV的主力軍[15]，并已取得較好臨床療效。2012年，美國食品藥品管理局批準雷珠單抗用于濕性老年性黃斑病變的治療，雷珠單抗是一種新型的抗新生血管生成靶向治療藥物，同時也是一種人源化的重組單克隆抗體片段(Fab)[16]，作用位點廣，可靶向抑制人VEGF所有亞型的表達。與以往藥物相比，雷珠單抗分子量小，玻璃體腔內注射雷珠單抗后，其對視網膜組織穿透力及滲透性更強，生物利用度高，有研究報道可達50%～60%[17]。雷珠單抗可競爭性結合VEGF，使蛋白水解酶的活性降低，減輕基底膜和內皮細胞外基質的異常降解[18]，促進視網膜內外環境逐漸修復，減少出血、滲出及水腫，同時能有效抑制VEGF的表達，進而抑制CNV形成。本研究中兩組治療后均可以減輕黃斑水腫、抑制新生血管生長。有研究報道[19]視網膜RPE層和外界膜功能結構逐漸修復至少需要8周以上，但雷珠單抗在玻璃體內的平均消除半衰期為9d左右，作用時間短暫，單次治療無法滿足外層視網膜修復時間，治療后CNV復發率高，需再次治療，本研究亦顯示連續3針療效明顯優于1針，更利于患者CNV持續消退和視力的穩定，與文獻報道結果相同[20-21]。雷珠單抗的持續治療，可以長久有效抑制CNV，使CNV滲漏持續有效減少、甚至消失，黃斑區及其周圍視網膜組織內積液逐漸被吸收，病灶處視網膜的外界膜和脈絡膜的Bruch膜得到恢復，結合本研究中FFA/ICGA檢查與OCT檢查結果，可以觀察到隨著視網膜RPE層、外界膜以及Bruch膜的逐漸修復，CNV病情持續好轉，視力逐漸改善，表明RPE層或外界膜完整性對于評估CNV持續治療和預后有重要意義，甚至可以不需要行有創的FFA/ICGA檢查，僅通過OCT檢查觀察外界膜、RPE層是否修復，即可評估CNV的治療效果和是否繼續治療，同時研究中顯示，對照組治療后3個月，CNV復發，CNV突破RPE層的高度與治療后1個月相比增加，且有統計學意義，寬度改變無統計學意義，所以對于評估病情進展CNV突破RPE層的高度較寬度更有意義，但因本研究選取樣本量有限、觀察指標少，故研究結果適用范圍有限，仍需多中心、大樣本量、多指標的長期隨訪研究觀察驗證。

總之，雷珠單抗可有效抑制CNV的進展，顯著改善CNV患者的視力，提高生活質量，但CNV可復發，需重復治療，且雷珠單抗注射的最佳時機和最佳針數還不確定，本次研究選取病例數少，不足以代表所有病患情況，期待更大樣本及更深入的研究。目前CNV形成的確切病因仍不清楚，需要更深入研究VEGF的上游信號通路來確定最佳的治療方案，期待新藥物和新技術的出現。