針灸不同選穴方法治療腦梗死導致的吞咽障礙療效觀察

曹國軍 吳 玲

湖北六七二中西醫結合骨科醫院，湖北省武漢市 430079

吞咽障礙是指下頜、唇舌、軟腭、咽喉以及食管等器官結構和/或功能障礙導致不能將食物安全有效送到胃內。導致吞咽障礙的病因很多，腦卒中是最常見病因之一，目前臨床普遍認為是由雙側上運動神經元病損使延髓運動性顱神經核—疑核以及腦橋三叉神經運動核失去了上運動神經元的支配發生中樞性癱瘓所致，即假性球麻痹導致的。典型的假性球麻痹除有吞咽障礙外，還有言語障礙、發聲困難、明顯的情感障礙以及腦干病理征陽性等，但臨床上經常有腦卒中患者出現吞咽障礙并不出現典型的假性球麻痹癥狀，并且假性球麻痹所有癥狀以吞咽障礙危害性最大，本文僅說明患者在住院過程中針灸和康復訓練治療吞咽障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015—2018年本院收治的46例因腦梗死所致的吞咽困難患者作為觀察對象，將其隨機分為循經選穴組與辨證選穴組，每組23例。其中循經選穴組男17例，女6例，平均年齡68.2歲，既往無腦梗死病史10例。辨證選穴組男15例，女8例，平均年齡69歲，既往無腦梗死病史8例。兩組患者基本情況無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。入選標準：(1)符合急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診斷標準：①急性起病；②局灶神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數為全面神經功能缺損；③癥狀或體征持續時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時)，或持續24h以上(當缺乏影像學責任病灶時)；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。(2)有明顯吞咽障礙癥狀，除不同程度的肢體活動障礙外都有吞咽障礙癥狀，表現為不能進食或進食嗆咳。(3)既往無吞咽障礙病史，所有患者都是第一次出現吞咽障礙癥狀。(4)排除下運動神經元病變和神經肌肉疾病、口咽部、食管等器質性病變等所致。(5)神志清醒，能配合治療。(6)排除需要溶栓及介入治療的患者。(7)知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后按卒中指南常規治療，兩組患者在病情穩定后都開展吞咽障礙康復訓練和針灸治療。吞咽障礙康復訓練包括閉頜訓練，閉唇訓練，舌運動訓練，吃、喝訓練，面部運動訓練，呼吸控制訓練，1次/d，1h/次，2周為1個療程，每次療程結束中間休息2d開始下1個療程。針灸以對癥選穴為主，循經選穴組按經絡遠端選穴，辨證選穴組按辨證選穴。對癥選穴：頸部取穴：廉泉、夾廉泉、人迎；得氣后施予平補平瀉手法。項部取穴：風池、風府、啞門、百勞。循經遠端取穴：列缺與照海、通里與內關、豐隆與三陰交、合谷與太沖；常規針刺，平補平瀉。辨證取穴：肝陽上亢加太沖、太溪；瘀血阻竅加足三里、三陰交；風痰阻絡加豐隆、中脘；腎精虧虛加太溪、腎俞。 根據“虛則補之，實則瀉之”的原則，太沖、豐隆、三陰交施提插捻轉瀉法；足三里、太溪施提插捻轉補法。兩組患者均采用常規針灸治療，不用電針火針等，10d為1個療程，休息2d后開始下1個療程，3個療程后進行療效評價。

1.3 療效評價 本文吞咽障礙程度采用日本藤島一郎吞咽障礙分級評分，共10分，1分最重，10分吞咽功能正常。治療后評分7分以上為痊愈，提高3～5分但未到7分以上為好轉，提高1～2分但未到7分為有效，沒有任何改善為無效。

1.4 統計學方法 數據應用SPSS13.0軟件分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 辨證選穴組總有效率為82.6%與循經選穴組的78.3%比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 初次腦梗死與多次腦梗死治療效果比較 兩組中初次腦梗死后出現吞咽障礙的患者治療效果明顯要好于多次腦梗死后出現吞咽障礙的患者，初次腦梗死的18例患者痊愈3例，好轉10例，有效4例，無效1例，總有效率94.4%，多次腦梗死的28例患者痊愈1例，好轉12例，有效7例，無效8例，總有效率71.4%。初次腦梗死總有效率與多次腦梗死組相比明顯更高，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

臨床有不少患者因腦梗死導致吞咽障礙，很多患者不能進食或進食時誤吸，導致反復肺部感染甚至窒息，給患者帶來極大的痛苦。吞咽障礙等級評分方法較多，吞咽X線熒光透視(Video fluoroscopic swallowing study，VFSS)雖被認為是金標準,對患者依從性和配合程度要求較高，一般不適合卒中最早期和吞咽障礙較重的患者，患者檢查過程中誤吸風險較大，且檢查過程中患者本人及陪同人員X線暴露，臨床實際應用受到很大的限制。準吞咽功能評估(Standardized swallowing assessment，SSA)積分，洼田氏飲水試驗，藤島一郎吞咽障礙分級等評估方法在臨床應用較廣，對臨床實踐指導意義更強。

《中國腦卒中早期康復治療指南》提示腦卒中吞咽困難發生率22%～65%,并認為針灸可減輕吞咽障礙[1]。一般認為腦梗死導致的吞咽障礙是因為兩側大腦均有損傷引起假性球麻痹，但臨床經常有患者首次腦卒中就出現吞咽困難，孫遠征和李子巍納入研究的60例假性球麻痹患者都是初次腦梗死[2]。腦梗死導致的吞咽障礙西醫治療以電刺激、康復訓練為主,干預時間相對較晚,療效不盡如人意。黃擁軍和吳靖觀察到神經內科常規治療聯合吞咽康復訓練治療假性球麻痹導致的吞咽障礙總有效率為71.88%，而在此基礎上加用項針治療總有效率為96.88%[3]；袁影等觀察到神經內科常規治療聯合吞咽康復訓練治療假性球麻痹導致的吞咽障礙總有效率為75.5%，加用火針治療組總有效率為89.5%[4]；高晨等的臨床研究提示眼針治療中風后假性球麻痹總有效率92.68%，而常規西醫治療的總有效率73.17%[5]；邱世光等的臨床研究顯示西醫治療假性球麻痹總有效率68.33%，靈龜八法聯合廉泉穴穴位注射治療假性球麻痹總有效率93.33%[6]。中醫治療吞咽障礙或假性球麻痹方法較多，其中以針灸治療運用最廣，療效也最好，但穴位的選擇及針法的運用各醫院差別很大。單純針刺治療吞咽障礙就有體針療法、項針療法、頭針療法、舌針療法等多種治療方法[7]。相關研究發現，在相應穴位針灸治療后腦干網狀結構系統被激活，有關腦細胞的功能可以得到恢復，有利于吞咽反射弧恢復和重建，最終吞咽困難癥狀改善[8]，更有現代研究利用功能性磁共振成像技術觀察到針灸治療能使患者吞咽時腦激活區域發生改變，而激活的腦功能區可能協同參與吞咽動作的完成[9]，醒腦開竅針刺法能更有效地改善患者肌電圖[10]，這些研究為針灸治療吞咽障礙提供了有力的證據。但針灸治療假性球麻痹有待規范化、標準化，在爭取最大療效的基礎上盡量減少患者痛苦與治療費用，減少不必要的疊加治療。孫遠征和李子巍觀察到項舌針配合治療假性延髓麻痹療效與單純項針治療假性延髓麻痹療效相當，優勢不明顯，而且會增加患者痛苦和風險[2]。

筆者在按照西醫診療方案治療卒中的基礎上，按照《中風假性球麻痹針灸臨床實踐指南》[11]推薦的針灸處方治療假性球麻痹所致吞咽障礙，取得了較好的療效。對比循經選穴與辨證選穴，兩者療效差別不大，無統計學意義。兩種方法均值得臨床推廣，同時也提示在對癥選穴治療的基礎上再附加很多細分的選穴治療方法并沒有很大的臨床意義；對比初次腦梗死患者與多次腦梗死患者，經過相同的治療，初次腦梗死患者的有效率明顯高于多次腦梗死患者，且差異有統計學意義，說明療效的差異與患者本身疾病嚴重程度及復雜程度如是否兩側大腦同時受損、腦梗死的部位、腦梗死面積大小及就診時間等有極大關系。本文提到的療效數據，與不少文獻提及的療效有差距，但這只是患者住院期間3個針灸療程的療效，后續進一步治療，療效應會進一步提高。