PDCA循環有效縮短醫院平均住院日的應用

王丹嫣，俞繼鳴，張平，黃秋燕，汪妍

（上海電力醫院，上海 200050）

0 引言

平均住院日（Average Length of Stay,ALOS）是指一定時期內每一出院者平均住院時間的長短，是一個評價醫療效益和效率、醫療質量和技術水平的比較硬性的綜合指標。同時ALOS是反映醫療資源利用情況和醫院總體醫療服務質量的綜合指標，也是評價醫院工作效率和效益，醫療質量和技術水平的綜合指標，它能夠較全面的反映醫院的醫生、護士、技術力量和醫院的管理水平，通常將ALOS被作為醫院等級評審的重要標準。縮短ALOS，充分利用現有衛生資源，提高醫院整體運行效率，是醫院發展的大勢所趨。PDCA循環是一種應用極為廣泛的質量管理方式，在實施使通常采用以Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Act（行動）的順序進行執行，目前已被廣泛的運用在醫院管理和醫療護理服務管理中，是醫院管理質量和護理質量的重要改進手段。

1 管理短板

平均住院日是二級醫院評審的重要指標之一，我院醫院患者的平均住院日在2015年為13.38天，經過醫院管理改進，醫護人員培訓以及醫療資源調配等因素，在2018年底，我院患者的平均住院日已縮短至12.04天，但仍然與預期目標有一定的差距，因此醫院希望通過加強管理進一步縮短本院收治患者的平均住院日，提高醫院的綜合效益，因此本難度中實施了PDCA循環管理模式。在此過程中發現了導致平均住院日較長的具體問題以及管理中的短板，發現的問題如下：

①年初制定的目標對各科室平均住院日有明確的目標要求，但對1-9月的數據比較看，部分科室實際達成的平均住院日與年初制定的目標仍有一定差距。②各個醫療環節中等候時間較長的情況仍需進一步改進，例如患者在入院后需要等待較長的時間才能接受手術，部分科室對患者身體評估時間過長。③老年、高齡患者，多系統慢性疾病并存，醫護人員對于病癥治療方案較為混亂，護理效果較差，導致治療周期延長。④醫療技術水平高低是患者平均住院日的決定性因素，大多數傳統手術方案會對患者造成較大的創傷，導致其恢復速度較為緩慢。⑤醫院護理質量不達標或不合理，容易導致感染事件發生，從而使患者痛苦增加，甚至生命面臨第二次危險，直接導致其住院時間延長。

2 改進

針對這些問題，本院采用了PDCA循環模式進行問題解決和質量管理，并根據Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Act（行動）的順序執行管理。

2.1 根據發現的問題和現狀以及目標制定Plan（計劃）。現狀：我院近三年（2016-2018年）平均住院日分別為13.02天、12.51天、12.04天，而上海市二級醫院評審要求是12天以內。非手術科室的近3年（2016-2018年）的平均住院日分別為12.6天、12.76天、12.16天。手術科室的近3年（2016-2018年）的平均住院日分別為14.03天、12.16天、11.98天，均與上海市二級醫院評審要求有著一定的差距，2016-2018年各科室平均住院日數據如表1。

表1 2016-2018年各科室平均住院日

目標：在確保醫院服務質量的前提下，確保我院患者的平均住院日控制在12天以內，并在有效縮短平均住院日能使醫院資源成本最小化的同時，減少患者的直接和間接費用，達到醫院綜合效益的最大化。問題：我院近三年來平均住院日雖在逐年下降，但仍未達到二級甲等醫院評審要求，通過5why分析，找出原因所在：

2.1.1 部分臨床科室出院平均住院日明顯超出年初制定目標要求。超指標科室：2018年為外科、燒傷科、骨科、急診留觀。其中：

（1）急診留觀病人平均住院日較多原因為：高齡老年患者較多，并且由于患者年齡較大，往往合并多種系統慢性疾病（例如高血壓、糖尿病、冠心病等），病情重且較為復雜，病程時間較長、治療周期長。

（2）外科、骨科病區手術病人平均住院日較多原因為：患者的手術難度級別高，往往需要患者在手術前進行調養，并且術后禁忌事項較多，并發癥高發，復發率較高，恢復時間較長等，導致治療出現反復，創部愈合周期延長。

（3）燒傷科病人平均住院日較多原因為：患者的創部比較特殊，無法一次性完成手術，患部除需多次清創術外，還要進行防感染和愈合護理，治療步驟較多，因此住院周期相對都較長。

2.1.2 各個醫療環節中存在等候時間較長的地方：例如入院預約特殊檢查周期較長，等待檢查報告時間長，術前手術準備時間較長，導致延長了手術前準備時間。

2.1.3 老年、高齡患者，多系統慢性疾病并存，治療周期長。

2.1.4 護理工作質量不達標或是不合理，導致醫院特殊科室感染事件頻繁發生，致使患者治療時間延長。

2.1.5 擬定的計劃如下

（1）加強對住院超過30 d患者、醫保患者、公費治療患者的管理，執行單次住院不實施多次結算。

（2）將醫療、護理、后勤、保衛、財務等部門的規章制度執行情況納入考核體系，要求所有人員均需要嚴格按照要求進行實施。

（3）更新微創手術的醫療設備，提升微創手術醫生的手術水平，保證微創手術患者今早出院。

（4）加強護理人員的專業技能技巧，定期組織全院護理人員參與專業知識與護理操作培訓，使其保證患者在病發中不會因非手術治療因素出現病癥加重。

（5）對醫院的檢查程序進行優化，同時優化的還有轉院制度，建立管理責任制，展開各個病房質量管理和監督工作。

（6）加強圍手術期管理，組織建立質控小組，定期對圍手術期質量、現場專項等檢查，并且對護理人員工作進行點評和指導。

2.2 根據計劃進行Do（執行）

2.2.1 設定年初制定各科室考核目標。根據醫院平均住院日要求，指定各科室平均住院日考核目標。針對超出目標的科室由醫務部召集科室負責人進行座談，探討原因，提出整改措施，并督促落實。

（1）急診留觀病人針對高齡老年患者，合并多種系統慢性疾病的情況及時予以收治相對應的病房進行綜合治療。

（2）進一步清理反復住院病人。

（3）手術病人充分做好術前準備、評估，手術器械做好清洗消毒殺菌等工作，手術過程嚴格遵從無菌操作，盡可能減少并發癥發生。

（4）燒傷科病人加強與患者溝通，根據患者具體情況調整合適患者的護理方式，從而縮短住院天數。

2.2.2 改善措施

（1）對于特殊檢查（CT、磁共振、超聲、24小時心電圖、動態血壓、胃腸鏡等）的分時段預約規則制定需改善目標。

（2）對轉院治療的病人的病歷檢測先采納和行常規治療，同時預約檢測，以進行深入治療。

（3）相關性較強的科室和檢測部門增強聯系，條件允許的情況下，設置院內局域網，減少患者轉科室和檢測歷經的流程和時間，相關科室可設置常規聯合檢測小組，以方便對常見的合并癥患者進行檢查。

（4）加強個科室的護理工作質量，執行優質護理和專科護理，建立健全用藥記錄制定和衛生消毒制度，對部分易出現感染的科室和手術患者加用專業的抗感染護理。

（5）加強病房和藥科之間的聯系，進行護理人員、醫生、藥科（局）人員用藥會診。

（6）對微創醫生進行專業技術培訓和專業設備使用培訓，加強這些科室護理人員的恢復技巧和專業知識培訓。

（7）與周圍上下級醫院建立雙向轉診制度，將一些高危病癥患者和疑難病癥以及病癥多次反復患者轉入上級醫院，將病情較輕，恢復較好的患者轉入下級醫院，提高患者的治療效率，減少患者的費用，用時也能起到降低本院就診患者平均住院日的目的。

（8）大力引進先進醫療設備和技術，鼓勵實施利用腹腔鏡、胸腔鏡等現代化手術器械進行微創手術，與傳統切開手術相比，微創手術會具有創傷小、出血少、手術時間少、副作用少等優點，不僅能減低患者術后疼痛，還能使患者快速恢復，從而縮短其住院時間。

（9）加強醫院防感染工作，制定感染管理制度并落實在醫院各個崗位，醫護人員需遵循相關規范進行患者治療和護理工作，醫院醫療器械需嚴格進行清洗消毒殺菌等管理工作，重癥監護室等特殊科室病房環境要嚴格執行無菌原則，對于患者要合理使用抗生素，控制使用劑量，以免出現多重耐藥菌事件發生。

（10）采取責任制管理，對醫院各科室人員職責細化，并明確平均住院日目標值，將此與績效掛鉤，實施獎懲制，對達到目標的科室給予獎勵，未達到的科室給予相應懲罰。

2.3 納入科室績效考核，加大考核力度Check（檢查）和Act（行動）。加大醫護人員培訓，定期在醫院組織開展教育知識活動，通過學習使其專業能力與綜合素質得到提升，并且要求各個科室進行工作總結，將期間出現問題、改進建議等進行上報給管理層，醫院管理層將之進行總結，并與科室績效考核進行聯合分析，找出其中不合理的和值得改進型的地方進行實施。

3 結果

通過半年時間的實施，我院目前平均住院日達11.6天，非手術科室（11.96天）和手術科室（10.92天）基本達到預期年初制訂目標。各科室除干部三病區和泌尿外科外均完成既定目標。

4 結論

運用PDCA管理模式有效縮短平均住院日，已有成功案例。縮短平均住院日，加快病床周轉，能夠充分運用有限的醫療衛生資源，降低病人醫療費用，提高醫院經濟效益。達到上海市二級醫院復評審要求，優化了醫療資源的合理分配，提高醫院質量和醫院綜合效應，使醫院朝著“質量”“效率”“效益”的方向發展。