血清葉酸水平降低對血糖和腦梗死TOAST分型影響的研究

余愛勇，趙迎春，陳 晟，張 瑜，潘曉春，彭 亮，婁曉麗，孫建軍，趙玉武

葉酸不僅是胎兒階段，是所有年齡段神經系統活動的重要元素[1]。葉酸是維生素B家族的成員，對于生產和維持新細胞、核苷酸合成以及半胱氨酸的再甲基化至關重要[1,2]。已經有研究從基因多態性角度證實，葉酸的降低與腦梗死的發生密切相關[3]。僅有研究提示過多的葉酸攝入會增加大鼠的脂肪含量和體重[4]，很少有研究葉酸缺乏對于血糖的影響，另外葉酸缺乏繼發高同型半胱氨酸血癥對于腦梗死TOAST分型的研究結果存在分歧[5～7]。因此，本研究擬以葉酸水平降低合并腦梗死患者為研究對象，揭示葉酸水平降低合并腦梗死患者的血糖變化特征和TOAST分型的特征。

1 臨床資料

1.1 病例資料 選擇自2017年1月1日-2019年8月31日在上海交通大學醫學院附屬松江醫院神經內科住院的腦梗死患者2190名，葉酸降低腦梗死組：將葉酸<3.1 IU/ml者入組(正常值為0～3.1 IU/ml)，共搜集191例患者，葉酸水平的均數±標準差為(2.27±0.60)，變異系數0.248，其中男性114例，女性77例，平均年齡(71.41±12.12)歲。葉酸水平≥2.8，<3.1 IU/ml者50例，≥2.0，<2.8 IU/ml者90例，≥1.0，<2.0 IU/ml者46例，≥0.6，<1.0 IU/ml者5例；將葉酸≥3.1的患者，列為葉酸正常腦梗死組，共搜集到186例患者，葉酸水平的均數±標準差為(7.08±1.92)，變異系數0.528，其中男性109例，女性77例，平均年齡(74.30±12.81)歲。兩組患者均同時合并有腦梗死急性期入院。腦血管病診斷按照2014年中華醫學會神經病學分會《中國腦血管病診治指南與共識》[8]。所有患者在試驗前簽署知情同意書，經我院倫理委員會批準同意。

1.2 代謝指標評估 測定兩組患者的隨機血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、fT3、fT4、TSH。應用羅氏e602免疫分析儀，采用電化學發光法，測定葉酸水平。在我院檢驗科完成上述化驗，結果由醫院HIS系統導出。數據由雙人獨立錄入。

1.3 腦梗死病變部位的檢查 所有患者行頭部MRI檢查。1.5T雙梯度磁共振(GE-SIGNA EXCITE-HDx1.5T，GE USA)，患者取仰臥位，采用頭頸聯合線圈，橫斷面SE序列T1WI，FRFSE序列T2WI、FRFSE序列T2FLAIR及DWI成像，層厚7 mm，間隔1 mm；矢狀面FRFSE序列T1WI成像，層厚6 mm，間隔1 mm，3D-TOF MIP/VR重建。

1.4 顱內血管和顱外血管病變部位的檢查 (1)所有患者行頭部CTA檢查。適用于檢測顱內動脈段，包括頸內動脈顱內段、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈顱內段、基底動脈、大腦后動脈的病變。64排螺旋CT(CT 64 SLICE BRILLIANCE，飛利浦)，患者取仰臥位，橫斷面以平行于OM線為基線螺旋掃描，范圍從枕骨髁至顱頂平面，重建層厚5 mm和1.25 mm。靜脈團注對比劑碘佛醇80 ml后，適時觸發CTA掃描，對比劑速率5 ml/s。MPR、VR重建。(2)所有患者行頸動脈CTA檢查。適用于檢測顱外動脈段：頸總動脈分叉部、頸內動脈顱外段的病變。(3)部分患者行全腦血管造影。適用于檢測雙側頸總動脈、頸內動脈顱內段和顱外段、大腦中動脈、大腦前動脈；鎖骨下動脈、椎動脈顱內段和顱外段、基底動脈和大腦后動脈。1%利多卡因麻醉，利用Seldinger技術，患者右側股動脈穿刺置入動脈鞘，肝素持續沖洗，用單彎導管依次各動脈血管造影。

葉酸降低腦梗死組62例為全腦血管造影資料，129例為頭部和頸動脈CTA資料，這些資料中，大腦中動脈搜集到382條，大腦前動脈382條，頸內動脈382條，椎動脈顱內段382條，椎動脈顱外段124條，基底動脈191條，大腦后動脈382條；葉酸正常腦梗死組59例為全腦血管造影資料，127例為頭部和頸動脈CTA資料，這些資料中，大腦中動脈搜集到372條，大腦前動脈372條，頸內動脈372條，椎動脈顱內段372條，椎動脈顱外段118條，基底動脈186條，大腦后動脈372條。

1.5 統計學分析 運用SPSS 25.0統計軟件進行分析，基線資料中計數資料，采用Levene進行方差齊性檢驗，方差齊的資料采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊的脂蛋白a比較采用兩個配對樣本的非參數Wilcoxon符號秩檢驗。基線資料中的計量資料、兩組血管病變和梗死部位特征、顱內外動脈血管狹窄或閉塞陽性檢出率比較，計算百分比，列交叉表格，采用卡方檢驗。2型糖尿病獨立預測因子的研究采用二項分類非條件Logistic回歸，P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料對比 兩組患者基線資料，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者實驗室資料對比 與葉酸正常腦梗死組相比，葉酸降低腦梗死組患者的fT4、同型半胱氨酸水平高，而其空腹血糖水平和糖化血紅蛋白水平低(見表2)，差異有統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者腦梗死部位、側別、病灶多發性、血管狹窄、出現斑塊的頸動脈數差別 兩組患者在前循環梗死還是后循環梗死、梗死灶累及左側還是右側方面，腦梗死病灶部位為多發性的病例數、血管狹窄累及多支的病例數，出現斑塊的頸動脈數目，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。葉酸降低腦梗死組共計2101條血管和葉酸正常腦梗死組共計2046條血管、兩組前循環狹窄或閉塞血管的數目、后循環血管狹窄或閉塞數目統計中，差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

2.4 兩組患者TOAST病因分型的區別 TOAST分型中，在心源性栓塞，葉酸降低腦梗死組為10.99%(21/191)；葉酸正常腦梗死組為9.68%(18/186)，χ2=0.176，P=0.675。大動脈粥樣硬化，葉酸降低腦梗死組50.78%(97/191)；葉酸正常腦梗死組為53.76%(100/186)，χ2=0.335，P=0.563。小動脈閉塞，葉酸降低腦梗死組為37.70%(72/191)；葉酸正常腦梗死組為34.95%(65/186)，χ2=0.308，P=0.579(見表3)。

2.5 兩組患者顱內、顱外共5897段動脈狹窄或閉塞陽性檢出率比較 狹窄或閉塞的顱外動脈，葉酸降低腦梗死組為1.91%(17/888)；葉酸正常腦梗死組為2.09%(18/862)，χ2=0.151，P=0.697。狹窄或閉塞的顱內動脈，葉酸降低腦梗死組為3.24%(68/2101)；葉酸正常腦梗死組為3.62%(74/2046)，χ2=0.453，P=0.501。顱內動脈和顱外動脈的各個分支節段動脈，差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

2.6 2型糖尿病的預測因子 在總共377例患者中，設2型糖尿病為因變量，罹患2型糖尿病賦值為1，未罹患2型糖尿病賦值為0，將性別、年齡、嗜煙、嗜酒、總膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸、f T4、葉酸水平設為自變量(其中計數資料以正常參考值為標準，高于正常參考值者賦值為1，在正常參考值范圍內賦值為0)，進行二元非條件Logistic回歸分析，在校正所有變量后發現，相對于葉酸降低腦梗死組，葉酸正常腦梗死組是2型糖尿病(OR=2.781，95%CI=1.198～6.293，P=0.009)的獨立預測因子。

表1 兩組患者基線資料

表2 葉酸降低腦梗死組和葉酸正常腦梗死組患者實驗室資料

表3 葉酸降低組和葉酸正常組腦血管病變和腦梗死部位特征

表4 葉酸降低腦梗死組和葉酸正常腦梗死組6409段顱內外動脈血管狹窄或閉塞檢出率

3 討 論

葉酸是一種必需的微量營養素，是一碳代謝中的關鍵輔助因子。哺乳動物無法合成，只能依靠補充來維持正常水平。葉酸缺乏驅動人類FRAXA基因座的有絲分裂[9]。已知葉酸與腦梗死的發生密切相關。一碳循環中的一系列內源性代謝物，例如葉酸、半胱氨酸、S-腺苷高半胱氨酸和氧化型谷胱甘肽是腦梗死的潛在生物標志物[10]。從腦梗死患者血漿和尿液中檢測到葉酸缺乏和高同型半胱氨酸血癥，可以高度準確地預測腦梗死的存在[11]。減少的葉酸載體1多態性是缺血性卒中的危險因素[3]。暴露于葉酸缺乏飲食3個月可使血漿同型半胱氨酸水平比正常飲食高6～10倍。葉酸缺乏的129/SV野生型小鼠的大腦病變量和大腦中動脈閉塞72 h再灌注后的神經功能缺損比對照組增加了2.1倍[12]。

目前存在兩個薄弱點：(1)葉酸水平的降低，其檢出率較低，故在臨床中往往被忽略。本次研究從2190名檢測葉酸水平的腦梗死住院患者發現有191例為葉酸水平降低，其發生率為8.72%；(2)本研究發現，葉酸缺乏組患者同型半胱氨酸水平顯著升高，而同型半胱氨酸升高，與腦梗死TOAST分型關系目前爭議大。有研究發現，同型半胱氨酸水平顯著升高者發生心源性栓塞的比例高[5]。而在英國黑人腦梗死人群中，同型半胱氨酸水平高者發生小動脈閉塞型的比例高[6]。還有研究發現，大動脈粥樣硬化，小動脈閉塞和對照組血清同型半胱氨酸濃度相似(分別為19.5±8.9、18.6±6.6和16.8±6.4 μmol/L)(P=0.36)；葉酸濃度也相似(分別為7.1±4.0、6.4±2.7和7.6±4.0 ng/ml)(P= 0.38)[7]。本研究發現，TOAST分型的心源性栓塞型、大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型的發生比例，在葉酸降低腦梗死組和葉酸正常腦梗死組相似。

另外，本研究還探討了葉酸水平降低與血糖水平的關系。本研究發現，葉酸水平降低的腦梗死患者和對照組相比血糖水平降低(5.67±1.65和6.94±2.36，t=-4.529，P=0.000)、糖化血紅蛋白水平降低(5.91±1.02和7.08±1.92，t=-5.773，P=0.000)。研究發現，中國卒中一級預防試驗(CSPPT)分析,在中國高血壓成年人中，補充葉酸對新發糖尿病風險沒有影響[13]。圍孕期每日葉酸攝入的母親比對照組母親(0.7%vs.0.4%)更有可能患有糖尿病[14]。過量的葉酸會增加高脂飲食喂養的大鼠的脂質存儲，體重增加和脂肪組織炎癥[4]。這些結論支持本研究結果。兩組血糖水平的差異是否給“葉酸水平對腦梗死TOAST分型的研究”結果帶來影響呢？已知，大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型的患者糖代謝異常及糖化血紅蛋白的比例均較高，分別為40.4%、39.7%及48.6%、48.1%；各亞型與高血糖的關聯分析，χ2=14.83，P=0.020，r=0.152[15]。為此，調整了血糖等影響因素后，本課題組通過多因素分析也發現，葉酸水平升高是發生2型糖尿病(OR=2.781，95%CI=1.198～6.293，P=0.009)的獨立預測因子。

葉酸降低，同型半胱氨酸升高，同型半胱氨酸是一種內皮毒素，參與動脈粥樣硬化進程,促進血栓形成，其對梗死部位和血管狹窄累及部位是否具有自己的特征呢？本研究發現，葉酸降低腦梗死組患者在梗死部位、側別、病灶多發性、血管狹窄、出現斑塊的頸動脈數與葉酸正常腦梗死組無差別。本研究發現，葉酸降低腦梗死組888段顱外動脈、2101段顱內動脈和葉酸正常腦梗死組的862段顱外動脈、2046段顱內動脈發生狹窄或者閉塞的陽性檢出率無差別。Levent等[16]99例高同型半胱氨酸血癥患者因顱內狹窄而發生卒中的比例(72.41%)明顯多于顱外大動脈狹窄(52.00%，P<0.01)。Levent等的研究可能需要更的研究來證實。

最后，本研究發現，葉酸降低腦梗死組患者血脂水平、甲狀腺功能、腎功能與葉酸正常組相比無變化。在西方，酗酒是導致葉酸缺乏的最常見原因，本研究中葉酸降低的患者嗜酒的比例不高。