大腦中動脈閉塞致急性腦梗死患者早期神經功能惡化的影響因素分析

章禮勇，施雪英，唐向陽，袁良津，曹 莉

急性腦梗死早期神經功能惡化(early neurological deterioration，END)是患者短期及長期預后的危險因素[1]，與不良結局有很強的相關性[2]，發生率在10%～40%，有資料顯示[3～5]END發生與入院血壓、血糖、NIHSS評分、房顫、顱內大血管病變等多因素相關，甚至有癥狀的出血性轉化、繼發性癲癇等并發癥加劇END。本研究選取大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)閉塞致急性腦梗死患者，對基線NIHSS評分、血壓波動、影像學改變等資料分析，研究這類患者發生END的危險因素，以便臨床早期評估病情、合理制定防治措施提供充分依據。

1 對象和方法

1.1 一般資料 2017年1月-2019年12月我院神經內科收治的3760例急性腦梗死患者中，回顧性納入符合入組條件的MCA閉塞致急性腦梗死患者134例，其中男78例，女56例，年齡35～90歲，平均(66.17±12.92)歲。END組48例，男22例，女26例，年齡42～90歲，平均(69.56±10.91)歲；非END組86例，男56例，女30例，年齡35～88歲，平均(64.28±13.61)歲。納入標準：(1)年齡≥18歲;(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》2014版的急性腦梗死診斷標準；(3)經CT或MRI明確梗死灶分布于大腦中動脈區域,CT血管成像(CTA)[6]或MRI血管成像(MRA)[7]證實病灶側伴有MCA閉塞。排除標準：既往卒中病史且遺留神經缺損癥狀較重(mRS評分>2分)；超早期靜脈溶栓、血管內治療患者(機械取栓或MCA支架置入術)；煙霧?。恍姆喂δ懿蝗?、精神障礙不能配合患者。入組方法：患者入院后即行美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，為入院基線NIHSS評分，72 h內NIHSS評分較基線NIHSS評分增加≥2分定義為END[8]。將72 h NIHSS評分增加≥2分的患者納入為早期神經功能惡化組(END組)，<2分為非早期神經功能惡化組(非END組)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集 記錄患者入院時的性別、年齡；既往病史：如高血壓病、糖尿病、心房顫動、卒中病史(包括后遺癥狀況)等；嗜好：吸煙平均≥1支/d，持續半年以上;嗜酒白酒平均每日≥60 g，持續半年以上。所有患者入院后首次全自動生化儀檢測血清空腹肝腎功能、血糖、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三脂、尿酸、同型半胱氨酸等，并行十二導聯常規心電圖檢查。

1.2.2 美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分 所有患者入院后即進行NIHSS評分，作為基線NIHSS評分，72 h內每日均行NIHSS評分，發生病情變化時及時NIHSS評分，并與基線NIHSS評分對比。

1.2.3 血壓變異性(blood pressure variability，BPV) 所有患者入院后72 h內嚴格監測每日血壓。將72 h內收縮壓平均值(SBPm)、收縮壓標準差(SBPsd)、收縮壓變異系數(SBPcv)、收縮壓最大最小差值(SBPmax-min)、舒張壓平均值(DBPm)、舒張壓標準差(DBPsd)、舒張壓變異系數(DBPcv)、舒張壓最大最小差值(DBPmax-min)作為BPV的參數，其中SBPcv=SBPsd/SBPm×100%，DBPcv=DBPsd/DBPm×100%。

1.2.4 影像學檢查 血管成像檢查：所有患者入院3 d內行CT血管成像(CTA)或者MR血管成像(MRA)檢查，依據華法林-阿司匹林癥狀性顱內疾病(Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID)[9]研究組標準：MCA主干無顯影的考慮為閉塞。側支循環評估：參照Tan評分[10]，共0～3分，0分：MCA區域側支無血供;1分：0

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在吸煙、嗜酒、糖尿病、高血壓病、腦卒中病史以及血清膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂、白蛋白、尿酸、高同型半胱氨酸血癥、腦卒中病史等差異無統計學意義(均P>0.05)；在性別(男)[22(45.8%) vs 56(65.1%)，χ2=4.709,P=0.03]、年齡[(69.56±10.91) vs (64.28±13.61)y，t=2.454,P=0.016]、發病時間(h)[10(4,42) vs 24(8,72)，z=-2.724,P=0.006]、入院NIHSS評分[9(5,16) vs 4(2,9)，z=-4.353,P<0.001]、側支循環良好[15(31.3%) vs 66(76.7%)，χ2=26.668,P<0.001]等差異有統計學意義(均P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者血壓變異性(BPV)比較 與非END組相比，END組患者BPV參數SBPsd[(17.36±3.98) vs (11.52±4.64)mmHg，t=7.326,P<0.001]、SBPcv[(11.96±3.18) vs (8.07±3.08)%，t=6.949,P<0.001]、SBPmax-min[(50.29±10.81) vs (32.37±12.74)mmHg，t=8.226,P<0.001]、DBPsd[(9.34±2.73) vs (8.05±2.93)mmHg，t=2.497,P=0.014]、DBPcv[(11.48±3.44) vs (9.86±3.44)%，t=2.618,P=0.01]、DBPmax-min[(26.69±8.00) vs (22.67±9.07)mmHg，t=2.558,P=0.012]差異具有統計學意義(均P<0.05)(見表2)。

2.3 影響早期神經功能惡化的多因素Logistic回歸分析 通過兩組患者的一般資料單因素分析,將P<0.05的因素，如性別、年齡、發病時間、入院NIHSS評分、側支循環、BPV參數等作為自變量，進行Collinearity診斷，無多重共線性，納入多因素二元Logistic模型。結果提示：側支循環不良(OR=8.330，95%CI1.629～42.587，P=0.011)、BPV參數SBPmax-min(OR=1.110，95%CI1.008～1.221，P=0.033)是MCA閉塞致急性腦梗死患者發生END的獨立危險因素(見表3)。

2.4 影響早期神經功能惡化SBPmax-min的ROC曲線分析 SBPmax-min的ROC曲線結果：BPV參數SBPmax-min的 ROC曲線下面積(AUC)為0.85(95%CI0.788～0.912，P<0.001)，預測END的敏感度93.8%，特異度64%，Youden指數為0.577，最佳截斷值35.5(見圖1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者血壓變異性參數比較

表3 影響END的多因素Logistic回歸分析

圖1 SBPmax-min的ROC曲線

3 討 論

大腦中動脈(MCA)急性閉塞導致急性梗死的在超早期時間窗內通過靜脈溶栓、血管內機械取栓等治療，已取得了成熟發展。但超過時間窗的、或者在時間窗內但不適合血管內治療的這部分患者占大部分。先前有資料證明在沒有溶栓的急性腦梗死患者中顱內血管狹窄與END(early neurological deterioration，END)相關[11]。本研究134例患者均伴有梗死灶側MCA閉塞，未納入靜脈溶栓以及早期血管內治療的患者。對于END界定，目前尚無統一標準，且病理生理學尚未完全闡明，Jihoon[12]等研究發現，10.4%患者經歷了END，其中94.5%發生在前3 d。本研究134例患者中，入院后72 h內發生神經功能惡化48例，占35.82%，與既往的研究一致。END與急性腦梗死患者的短期及長期預后有很強的相關性[1,2]，即使缺血性卒中患者的基線卒中程度相似，由于個體差異性以及基礎疾病狀況的不同，預后不盡相同[13]。

有研究[14,15]顯示，無論是小血管性卒中還是大血管閉塞導致卒中，早期血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是END的獨立預測因素。大約80%的卒中患者最初血壓升高，隨后幾天即可穩定，即血壓的波動隨著病情的穩定而減少。在缺血性卒中的急性期，人腦的自動調節能力下降，腦血流變得被動地依賴于全身動脈壓并且更可能受到影響，即使是很小的BP波動，也可能通過側支引起大腦灌注的重要變化，例如脆弱的缺血性神經元的過度灌注，導致水腫、出血轉變、或者灌注不足、梗死擴展[16，17]。本研究中，BPV參數SBPmai-min是END的獨立危險因素，有效預測END敏感度94%，特異度64%，Youden指數為0.577，最佳截斷值35.5。我們推測，MCA閉塞后，其穿透動脈開口變窄或閉塞，從遠端到近端組織區域的局部缺血增加，高BPV為維持血液動力學穩定性，從而損害大腦的自動調節功能，一方面過高的收縮壓(SBP)增加腦水腫，甚至出血轉化；另一方面過低SBP使得MCA閉塞后側支循環灌注不足進一步惡化，進而腦組織缺氧面積不斷增加，神經元丟失增多，髓鞘脫失，導致END。有研究[18]發現在MCA閉塞溶栓后，M1段如未能再通，原發性血栓延長，灌注不足進展加劇，最終導致END。

側支循環(collateral circulation)在顱內外大血管閉塞的患者中發揮中重要的作用，本研究143例MCA閉塞患者，其中81例側支循環良好，占60%以上。Wufuer[19]等學者研究發現，在頸動脈閉塞的急性和亞急性缺血性腦卒中患者，側支循環狀態與適當血壓水平呈負相關性。推測在顱內外大血管閉塞后，在壓力梯度作用下，促使預先的小動脈開放，形成側支血管網[20]，以軟腦膜側支循環為主，與大腦前、后動脈的皮質支吻合。或者誘發血管內皮細胞“發芽”形成毛細血管網。良好的側支循環建立，有利于減輕梗死后缺血半暗帶，減緩END。有研究[21，22]指出，在MCA狹窄大于50%的患者中，無癥狀患者的側支循環和腦血流明顯優于有癥狀患者，而且患側的腦血管的反應性(cerebrovascular reactivity，CVR)減低，可見側支循環在MCA狹窄或閉塞中發揮重要作用。在本研究中，END組側支循環良好患者占31.3%，遠低于非END組的76.7%。邏輯回歸分析提示側支循環不佳是END的危險因素。

本研究有不足之處，為單中心研究，樣本量偏少，可能存在研究結果偏差。MCA閉塞評估、側支循環建立在CTA或MRA基礎上，沒有與數字減影血管造影術(DSA)對比，影像學上的誤差可能對研究結果有一定的影響。綜上所述，影響MCA閉塞致急性腦梗死發生END的因素較多，需要綜合考慮，側支循環不良、血壓的變異性是MCA閉塞致急性腦梗死患者早期神經功能惡化的危險因素，尤其早期有效防止血壓的大幅度波動，有利于控制END的發生。有待后期繼續增大樣本，觀察研究結果。