老年急性大面積腦梗死患者持續顱內壓監測聯合階梯式治療的效果分析

陳國昌，石小峰，陸云濤

隨著目前老齡化社會來臨，老年人的健康問題受到很多專家的重視，而缺血性腦卒中是老年人中常見病，尤其急性大面積腦梗死更是老年患者常見的致殘致死原因，對于此類患者，去骨瓣減壓術是其治療的主要方法，但總體預后卻欠佳[1]。由于老年人特殊的生理結構，是否采用不同的治療方式，避免過度干預，予達到減少并發癥、減輕醫源性損傷為目的而得到更好的療效。本研究擬分析老年急性大面積腦梗死患者在腦室型顱內壓監護下降階梯方案的治療效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年11月-2019年10月間入院患者46例，根據隨機數字表法分為ICP組23例與對照組23例。其中ICP組年齡62～86歲，平均(63.8±8.3)歲，男9例，女14例；其中一支主干動脈閉塞5例、累及兩支主干16例、三支主干動脈均梗死2例。對照組年齡60～88歲，平均(60.5±7.6)歲，男10例，女13例；其中一支主干動脈閉塞3例,累及兩支主干17例,三支主干動脈均梗死3例。上述類別組間數據經對比分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比較性。納入標準：(1)入院頭部CT顯示大面積低密度腦梗死病灶，且位于大腦半球部位；(2)CT檢查提示腦梗死病灶向對側偏移，腦室受壓或中線移位≦1 cm；(3)入院后GCS評分8～12分，雙側瞳孔正常或一側瞳孔輕度擴大；(4)年齡≥60歲，無其它遺傳性及家族性疾病；(5)患者或家屬簽署知情同意書并經兩位醫師確認。排除標準：排除小腦半球、腦干部位所致腦梗死，或家屬簽字不同意，且年齡<60歲、生命體征不平穩、雙側瞳孔散大或中線移位>1 cm的患者。

1.2 研究方法 ICP組：家屬理解病情并簽署知情同意書后，入院1 h內行腦室型ICP監測微創手術。位置選擇梗死病灶一側，常規取眉間上方9.0 cm、中線旁開2.5 cm為穿刺點，嚴密消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后，選擇十字頭顱錐快速顱錐，置入帶ICP探頭的腦室外引流管(索菲薩牌)，如中線偏移，方向需偏向對側約15～20度左右，突破側腦室壁見腦脊液引流后及時夾閉，植入約6.0～7.0 cm深度，末端接密封且有明確刻度的無菌引流袋。引流管口用碘伏棉球環繞覆蓋，避免滲液感染，引流量及脫水劑使用根據ICP監測數值進行動態調整，控制每日引流量在50～100 ml,監測時間為7～10 d。階梯性減壓方案：患者入重癥監護室，適當鎮靜鎮痛治療，取平臥位，頭部擺正，抬高25度～35度的體位，減少外界刺激；嚴密檢測血清鈉、血糖數值，警惕高血糖，可使用胰島素降糖，避免使用葡萄糖水靜滴[2]，血鈉維持在145～155 mmol/L，控制靜滴速度；實時測量體溫，酌情使用亞低溫治療，盡量使體溫保持在37 ℃以下[3]；根據體重指標微泵德巴金警惕抽搐發作；平穩釋放腦脊液，速度2～4 ml/H，避免過多過快，根據ICP數值使用甘露醇脫水,并輔予高滲鹽水，目標使血漿滲透壓達到320～340 mmol/L；控制血壓在150～160 mmHg/85～95 mmHg之間，避免血壓下降過快過低，維持腦灌注壓在70～90 mmHg[4]。對照組:入院后行常規藥物治療，根據患者的意識、雙側瞳孔改變及頭部CT結果及時調整治療方案。

1.3 療效評價標準 (1)所有患者隨訪3個月，采用FIM指數進行日常生活能力評價，總分為126分(運動功能91分，認知功能35分)。126分=完全獨立;108～125分=基本獨立;90～107分=有條件下獨立;72～89分=輕度依賴;54～71分=中度依賴;36～53分=重度依賴;19～35分=極重度依賴;18分=完全依賴。(2)觀察統計ICP組及對照組并發癥比例(包括凝血功能異常、褥瘡及肺炎)并進行對比分析。

2 研究結果

ICP組中23例患者中，20例腦室ICP監測后初始ICP值>20 mmHg,釋放少量腦脊液后ICP下降，但有1例患者后期持續高于30 mmHg,最高達40 mmHg，經降階梯治療仍無效，雖檢查雙瞳孔未見改變，仍選擇標準去骨瓣減壓術，術后恢復良好，其余病例均行降階梯治療后ICP<25 mmHg。對照組中15例患者意識、瞳孔改變，均行去顱骨減壓手術。術后3個月ICP組FIM評分(90.81±6.08)高于對照組FIM評分(76.56±7.82)，差異有統計學意義(t值=12.63，P=0.003<0.05),說明ICP組腦功能恢復情況較顯著；在常見并發癥數據上，ICP組在凝血功能異常、肺炎等比例均低于對照組，對照組并發癥總數也明顯高于ICP組(見表1)。

表1 ICP組及對照組并發癥對比結果(n，%)

3 討 論

對于急性大面積腦梗死，大部分學者認為，一旦出現意識、瞳孔改變，去骨瓣減壓術是唯一可行的治療方式，可減少病死率[5，6]，改善預后。但對于此類老年患者，是否應盡早行減壓手術在臨床診療上仍存在考究，有文獻[7]提出小劑量脫水劑即能使大部分此類患者獲益。事實上傳統的去骨瓣手術造成的機體損傷較大，導致術后恢復時間長，感染率高，并發癥多，去除的骨瓣后期需二次修補，特別對于老年患者，這種醫源性創傷越明顯，帶來的后果越嚴重。因此，對老年患者盡可能選擇對體質影響最小的各種微創方式越來越受到學者的關注[8]，為了更好地指導老年急性大面積腦梗死患者的治療方案，評估開顱手術指征，減少不必要的醫源性損傷，我們在爭取患者家屬同意下進行了此項臨床對比研究。

本研究中ICP組患者均在腦室ICP監測的指導下行降階梯治療,適量腦脊液引流，療程中盡量控制ICP在10～20 mmHg的范圍,最高不超過25 mmHg，維持腦灌注壓始終在70～90 mmHg。本組中有6例患者出現一側瞳孔散大，還有5例患者出現意識下降，反應遲鈍，動態監測ICP在25～35 mmHg之間，頭部CT顯示5例腦梗死加重，6例腦水腫加重，釋放部分腦脊液后ICP有下降趨勢，爭取家屬理解后繼續藥物保守治療。雖其中1例行開顱手術，但余下患者經嚴密觀察ICP數據，維持降階梯方案，3～5 d后瞳孔、意識逐漸恢復，順利度過危險期，避免了盲目開顱手術。而對照組中15例患者瞳孔或意識出現改變，復查頭部CT示病灶加重，均立即安排去骨瓣減壓術。研究結果經對比分析，具有以下特點:(1)ICP組患者比對照組日常生活能力恢復較好，而開顱手術后FIM評分普遍較低，考慮腦組織暴露受損后自由基或其衍生產物對神經組織的毒性作用，增加腦間質水腫、創傷后炎癥反應，加重了殘存神經元的進一步損害。預示開顱手術可能會增加患者腦功能受損風險[9]。(2)腦室型ICP監測釋放適量腦脊液比脫水劑更有效降顱壓治療，尤其對老年患者腦疝前期，效果更顯著。(3)ICP組老年患者并發癥發生率低，23例患者中僅有3例發生肺炎，1例褥瘡，而對照組中出現凝血功能異常5例，術后顱內出血3例，肺炎10例和發生褥瘡3例，還有1例出現顱內感染。說明對于此類患者，腦室型ICP監測結合降階梯治療可從中獲益。

筆者結合文獻分析其原因有以下幾點：(1)老年人臨床反應與病理變化非平行關系，易誤診漏診；(2)老年人腦組織有不同程度的腦萎縮，腦溝腦回變深，腦實質減少約20%～30%，顱內代償空間增大，在釋放部分腦脊液后，即使中線位移亦能得到有效緩解;(3)老年人血管彈性差，脆性變大，且術后因凝血功能受到影響[10]，開顱減壓易繼發血腫;(4)臟器功能衰退致老年人耐受力差，加上機體免疫力及抵抗力下降，開顱手術打擊后易誘發一系列并發癥[11]，影響神經功能恢復。

腦室型有創ICP監測操作方便簡捷，創傷小，我們選擇腦梗死側置管，其優點在于精確且穩定地反映ICP數值，以及CSF引流不會加重中線向對側移位，減少環池受壓，避免腦干功能進一步受損。ICP監測及降階梯治療可使此類大部分患者免于盲目手術，也使需要開顱的患者得到真實可靠數據，結合文獻及本研究表明，我們建議ICP數值持續>30 mmHg經降階梯治療仍無效情況下，可選擇開顱減壓手術[12]。而不是簡單的根據意識及瞳孔的變化來選擇開顱手術指征，以免產生過度醫療，造成不必要的機體再次損傷。

因此，對于急性大面積腦梗死老年患者， 采用腦室內ICP監測通過階梯式治療[13]能有效控制ICP及維持良好腦灌注壓下，保守治療范圍可適當放寬，以減少老年并發癥的發生，避免醫源性的神經功能損傷，有一定的臨床應用價值，為此類患者的臨床救治提供了新的方向。