血常規中炎癥指標在腦梗死預后中的預測價值

馬翠紅，靳佳敏，張俊蓮，范昆鵬，朱海暴

在我國，對33個省份疾病死亡率的流行病學調查發現，其中27個省份腦血管病是首要的死亡原因[1]。急性腦梗死在腦血管病是最常見的，其主要原因是由于血栓形成或栓子脫落[2]，而靜脈溶栓治療是早期有效恢復血流的措施。急性腦梗死病理過程中有炎癥因素參與，血常規是最易獲取的檢驗指標，其中白細胞、淋巴細胞、中性粒細胞、血小板等參與炎癥反應過程，尤其是中性粒細胞/淋巴細胞的比值(NLR)，血小板/淋巴細胞比值(PLR)，血小板/中性粒細胞比值(PNR)，血小板/白細胞比值(PWR)作為新的炎癥指標已用于評估多種疾病的炎癥狀態[3]。本研究旨在探討血常規中新的炎癥指標對急性腦梗死預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 入排標準 納入標準：(1)符合世界衛生組織的急性腦梗死診斷標準；(2)發病時間4.5 h內并接受阿替普酶靜脈溶栓治療；(3)年齡18～85歲。排除標準：(1)出血后或外傷后腦梗死；(2)發病2 w內有明確的感染和手術病史；(3)腫瘤、免疫系統疾病；(4)中重度肝腎功能不全。根據上述入排標準，共納入2018年9月-2019年9月在承德市中心醫院神經內科住院139例患者，所有研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 收集受試者的一般人口學資料，包括性別、年齡、體重指數、既往高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、煙酒史及溶栓時間窗。抽取受試者入院24 h內空腹血，采用ABX-Pentra全自動五分類血液細胞分析儀檢測白細胞計數(WBC)、血小板計數(PLT)、中性粒細胞計數(NE)、淋巴細胞計數(LY)、血小板平均分布寬度(PDW)，并計算 NLR、PLR、PNR、PWR；生化空腹采血3 ml，3500 r/min離心10 min，留取血清，采用日立7600全自動生化儀檢測血尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)。由兩位高年資神經內科主治醫師在入院時對受試者進行美國國立衛生院的神經功能缺損評分(NIHSS)和90 d隨訪時進行改良的Rankin評分(mRS)。根據NIHSS分為輕型卒中(NIHSS<5)和中重型卒中(NIHSS≥5);根據mRS分為預后良好組(0～2分)和預后不良組(3～6分)。

2 結 果

2.1 兩組人口學信息比較 預后良好組發病年齡較輕，入院時NIHSS評分低，房顫比例較低，與預后不良組比較有顯著統計學差異(P<0.05)，其余人口學信息兩組間無顯著統計學差異(P≥0.05)(見表1)。

2.2 兩組間血常規炎癥指標和生化指標比較 預后良好組血常規中白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NE)、PLR、NLR、空腹血糖(FBG)顯著低于預后不良組(P<0.05);而淋巴細胞計數(LY)、PNR、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)顯著高于預后不良組(P<0.05)，PWR兩組間比較分別為28.96±9.42、25.44±12.62，P=0.065，其余指標無顯著統計學差異(見表2)。

2.3 急性腦梗死90 d預后相關指標的回歸分析 通過單因素Logistic回歸分析發現年齡、血小板計數、NLR、PLR與急性腦梗死90 d預后相關，未校正的OR值分別為1.169(95%CI1.082～1.264；P<0.001)、1.036(95%CI1.004～1.069；P=0.029)、2.379(95%CI0.893～6.335；P=0.083)、0.970(95%CI0.945～0.996；P=0.022)。通過向后步進多因素Logistic回歸進一步分析，血小板計數、NLR、PLR是90 d預后的獨立預測因子，矯正OR值分別為1.013(95%CI1.014～1.048；P<0.001)、1.720(95%CI1.236～2.393；P=0.001)、0.983(95%CI0.973～0.993；P=0.083)(見表3)。

2.4 血常規中炎癥指標對急性腦梗死預后的預測價值 經單因素和多因素Logistic回歸分析發現，NLR、PLR、PWR是急性腦梗死90 d預后的獨立預測因素，OR值分別為2.663(95%CI1.563～4.538；P<0.001)、0.977(95%CI0.961～0.992；P=0.003)、1.110(95%CI1.014～1.215；P=0.023)(見表4)。

采用ROC曲線分析 NLR、 PLR 對急性腦梗死90 d預后有很好的預測價值，其曲線下面積(AUC)分別為0.765(95%CI0.678～0.851；P<0.001)、0.721(95%CI0.630～0.813；P<0.001)。NLR取值3.574，預測預后敏感性71.4%，特異性70%;而PLR取值137.37，敏感性71.4%，特異性69.9%。而PWR為0.642(95%CI0.547～0.733；P=0.006)，因此NLR、PLR對急性腦梗死90 d預后有很好的預測價值(見表5)。

2.5 NLR、PLR對急性腦梗死嚴重程度的預測 通過基線NIHSS評分，將卒中分為輕型卒中(70例)和中重型卒中(69例)，發現兩組間NLR、PLR存在顯著差異(見表6)。

表1 兩組間人口學特征比較

表2 兩組間實驗室指標比較

表4 血常規中炎癥指標單因素和多因素Logistic回歸結果

表5 預測指標對腦梗死預后的預測

表6 NLR、PLR與兩組間比較

3 討 論

本研究第一次全面探討血常規中的炎癥指標對急性腦梗死90 d預后的預測價值。結果發現低水平的NLR、PLR與及良好預后相關，NLR、PLR可能作為急性腦梗死90 d預后的獨立預測因子，且NLR值33.574、PLR值137.37時對預后預測的敏感性和特異性最優。同時，本研究發現NLR、PLR不僅可用于預測預后，亦可協助卒中嚴重程度的判斷。而血常規中PNR、PWR、PLT、WBC、NE、LY對急性腦梗死90 d預后預測價值不大。

NLR、PLR作為系統性炎癥的評價指標，在以往研究中，已被應用于對腫瘤、急性心肌梗死、狼瘡腎炎等疾病預后的評價，研究發現NLR、PLR升高與風濕免疫很多疾病如系統性活動狼瘡、類風濕關節炎活動性相關[4～6]。Ping等研究發現PNR較PWR、PLR在急性缺血性卒中(AIS)預后更相關，是預后的獨立的保護因子[7]。Yefei等研究發現NLR水平升高在急性腦梗死和周圍性眩暈的鑒別中具有重要價值[8]。Asuman等發現NLR升高與缺血性卒中不良預后相關[9]。Hyeon-Ho等發現血小板平均體積(MPV)、血小板計數(PLT)、NLR可用于入院時和3 m卒中嚴重程度的預測[10]。上述研究比較一致的結論提示NLR水平升高可作為急性缺血性卒中程度、鑒別診斷和預后的評價指標，但對血常規中其它炎癥指標，尤其是PLR研究很少。

中性粒細胞、血小板在動脈粥樣硬化、血栓形成和急性缺血性卒中發揮重要作用。當受刺激時血小板釋放炎癥分子，通過表達粘附分子，活化的血小板與炎癥部位的白細胞和內皮細胞相互作用，促進血管炎癥反應，從而參與動脈粥樣硬化的過程，當動脈粥樣硬化斑塊破裂或血管狹窄時，可導致血小板過度激活、聚集，從而影響急性腦梗死的嚴重程度和預后[11～13]。中性粒細胞也通過多種機制參與動脈粥樣硬化的過程[14,15]。在急性缺血性卒中數小時內，中性粒細胞通過趨化因子和缺血部位釋放的細胞因子迅速浸潤缺血部位，通過分泌炎性因子導致組織損傷[16,17]，還可以釋放基質金屬蛋白酶(MMP9)、氧自由基等導致血腦屏障破壞，加重腦損害[18,19]，炎性反應會導致外周血中性粒細胞計數、血小板計數升高以及淋巴細胞計數降低，因此可出現NLR、PLR水平升高[20,21]。

綜上所述，血常規中的炎癥指標NLR、PLR可能是急性腦梗死90 d預后的獨立預測因子，NLR、PLR水平升高與不良預后和卒中嚴重程度相關。本研究局限性是單中心研究，樣本量少，未納入超敏C反應蛋白等其它炎癥指標進一步對預后進行評價。