初次開展頸動脈內膜剝脫術的經驗總結(附31例報告)

游慧超，李文琦，陳迎春，盛柳青，李歡歡，別畢州，汪志忠，葉建鋒，李 俊

頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)是針對頸動脈狹窄的一項成熟而穩重的外科治療方法，已成為治療頸動脈狹窄的金標準[1]。目前，我國開展CEA尚未普及，作為預防性手術，該技術更強調安全性，導致CEA的推廣尚存在許多壁壘[1]。本文分析我院初次開展CEA的學習，總結開展經驗教訓，為擬開展CEA的同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 兩院區人員介紹 A院區主任醫師1名、主治醫師6名、住院醫師1名，均為碩士及以上學歷；B院區主任醫師1名、主治醫師4名、住院醫師1名，其中碩士及以上學歷4人。兩院區主刀醫師均為該院區唯一的主任醫師，此前均未開展CEA術，且兩院區均有1名CEA圍手術期管理經驗的碩士學歷主治醫師。兩院區麻醉師為同一名主任醫師，既往進修時曾參與CEA麻醉。

1.2 開展方法 兩院區開展CEA前，均由有CEA圍手術期管理經驗的主治醫師對該科全體人員進行培訓學習，學習內容主要為《中國頸動脈內膜剝脫術指導規范》、《頸動脈狹窄診治指南》[2]、《顱外段頸動脈狹窄治療指南 》[3]、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》[4]，網絡授課及視頻錄像、手術并發癥診治的相關文獻”。術前視情況請麻醉科、神經內科、超聲科參與術前討論，規范圍手術期管理。A院區術前反復觀看研究“曲樂豐CEA手術系列錄像”，后獨自開展CEA術；B院區前2例CEA請外院專家術中指導，后均獨自開展手術。兩院區開展CEA初期均由該科具有CEA管理經驗的主治醫師負責圍手術期管理。

1.3 手術方法 兩院區均采用標準CEA術式，術中均有TCD監護。A院區根據阻斷頸內動脈后TCD結果，如阻斷后升高血壓致基礎血壓的120%，同側大腦中動脈血流流速下降仍超過50%，即采用術中轉流;B院區術中均未使用術中轉流,根據術中TCD變化調整手術進度。

1.4 圍手術期管理方法 手術指征：(1)無癥狀性頸動脈狹窄度≥70%；(2)有癥狀性狹窄度處于50%～69%;(3)無癥狀性頸動脈狹窄度<70%,但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩定狀態急性腦梗死[3]。手術時機：急性腦梗死在發病6 w后手術,但是對于近期出現癥狀發作,影像學檢查提示為不穩定斑塊時選擇于2 w內手術;雙側病變,兩側手術間隔至少2 w,狹窄嚴重和(或)有癥狀側優先手術;頸動脈完全、長段閉塞者謹慎評估后手術[3]。術前術后均常規服用拜阿司匹林抗血小板及他汀類藥物穩定斑塊，對術前已口服拜阿司匹林聯合氯吡格雷的患者，改為口服單一抗血小板藥物，持續至少10 d方才手術。兩院區術前術后常規行頸動脈超聲、TCD、CTA、DWI檢查，視情況補充DSA、CTP檢查。術后控制性降壓致基礎血壓80%水平。

2 結 果

兩院區共實施CEA術31例，A院區12例(38.7%)，其中術中應用轉流管7例，未應用轉流管5例；B院區19例(61.3%)，均未應用轉流管。男性24例(77.4%)，女7例(22.6%)，平均年齡(67±10)歲。兩院區各例序手術所用總時長及術中阻斷時長(見圖1)。A院區平均阻斷時長(含轉流時間)(56.4±12.6)min，總手術時長(231.2±58.8)min；B區平均阻斷時長(35.9±9.8)min，總手術時長(204.5±34.5)min(見圖2)。

兩院區術后并發癥共6例(19.4%)(見圖3)。其中A院區術后顱內出血2例(6.5%)，頸部血腫1例(3.2%)；B院區頸部血腫2例(6.5%)、頸動脈閉塞1例(3.2%)；兩院區均無癥狀性腦梗死病例。A院區并發癥集中發生于前4例內；B院區并發癥集中發生于第12例至第17例內。3例頸部血腫均行手術探查，1例為頸總動脈切口近端縫線撕裂出血，另2例為胸鎖乳突肌旁小動脈出血。2例顱內出血，均非術前梗死區域。術后復查頸動脈超聲及CTA，除B院區的頸動脈閉塞考慮為頸動脈夾層可能，其余病例頸動脈狹窄均明顯改善。所有并發癥患者出院時，肌力、意識均恢復術前水平。

圖1 兩院區各例序手術耗時折線圖。箭頭示6例并發癥所處例序，包括腦出血(短黑箭)、頸部血腫(長黑箭)及動脈閉塞(短灰箭)

圖2 兩院區手術平均耗時的均數、標準差柱狀圖

圖3 CEA術后部分并發癥的影像資料。頸部CT見頸部血腫致氣管受壓移位(白箭所示)；頭部CT見左側枕葉出血(黑箭所示)；頭頸CTA見頸內動脈起始段閉塞(紅箭所示)

3 討 論

3.1 人員準備 本研究兩組主刀醫師此前均未獨立開展CEA手術，初次開展CEA，6例并發癥中有3例為頸部血腫，占比50%，這與處理血管和止血的經驗不足相關。建議有條件的術者，開展CEA前進行規范的培訓和教育[5]。作者認為，A院區3例并發癥均發生于前4例內，可能與該院區獨自摸索實踐CEA相關；B院區前兩例請外院專家會診指導手術，對積累手術技巧和圍手術期管理經驗起到重要作用。另外， B院區并發癥集中發生于第12例至第17例內，可能于醫師信心提升后意識松懈有關。初次開展CEA，可考慮由專人負責并全員培訓，必要時請多學科會診協助圍手術期管理。

3.2 術前影像評估 CEA是預防性手術，要求癥狀性頸動脈狹窄患者術后并發癥發生率低于6%、無癥狀患者低于3%[6]。術前詳細的評估是降低手術并發癥的關鍵。部分患者咽升動脈開口臨近頸動脈分叉，且起始于頸外動脈后方，手術體位下難以顯露，術中常規阻斷血流后，仍有血液持續經血管切口流出。我們在開展CEA初期，常規阻斷切口遠近端血流后，仍有血液持續從切口滲出，常常誤以為阻斷不完全而反復調整阻斷夾，增加了不必要的判斷時間。術前仔細評估其開口，可減少術中反復判斷的時間。對于顱內血管代償不佳者，應減少術中阻斷時間，或提前做好轉流準備。有研究認為卒中6 w后行CEA較為安全[3]，也有研究認為卒中后2 w內進行CEA能獲得最大收益[7]。對于初次開展CEA，對CEA的認識及管理尚不成熟，建議嚴格按照指南規范開展。術前全腦血管造影(DSA)可明確頸動脈狹窄程度及腦血管側支代償情況，然而該項檢查為有創操作。有研究認為，且在判斷頸動脈狹窄嚴重程度方面，CTA與DSA無顯著差異[8]。

3.3 手術細節 CEA術不同于其他大部分外科手術，術中對血壓及腦灌注監測要求較高。初次開展CEA，應在術前與麻醉師及TCD醫師充分溝通，合理調節血壓。我們在開展CEA的過程中，3例頸部嚴重血腫中有2例為術區小血管持續滲血，因此對于稍大的動脈或靜脈出血，建議絲線結扎止血，減少術后頸部出血風險。初次開展CEA者，術后可放置皮下引流管，即有利于觀察頸部滲血情況，又可減少頸部血腫造成窒息風險。我們手術過程，遇到最常見的難題是顯露頸動脈斑塊的遠端，尤其是當斑塊遠端接近或超過第二頸椎水平時，顯露較為困難。同時，我院術后并發癥發生幾率最高的是頸部血腫。鑒于此，初次開展CEA者可酌情選擇經鼻氣管插管，既可避免經口氣管插管造成的下頜角向術區移位，增加手術顯露空間，減小初次開展CEA術中暴露頸內動脈的難度，同時又更容易被患者耐受，當患者麻醉蘇醒后，氣管插管可繼續留置數小時，此過程密切關注頸部引流管滲血情況，可避免突發的頸部血腫壓迫氣管造成窒息，大大降低頸部血腫的風險。本院術后仍有部分患者術后復查時發現頸內動脈輕度狹窄，大部分與斑塊的遠端沒有完整切除或是縫合不嚴密時補針相關。有1例患者術后發生頸動脈閉塞，分析原因可能是重度狹窄的遠端斑塊切除不完全，血流沖擊內膜行成夾層致血管閉塞。對于初次開展CEA，應重視斑塊遠端的處理，盡可能徹底切除；縫合時，應確保外膜與內膜全層縫合。

3.4 圍手術期管理 術前常規服用他汀類藥物穩定斑塊，并應用抗血小板藥物降低圍手術期腦缺血事件發生的幾率。本文有少部分患者術前使用阿司匹林聯合波立維抗血小板，術中切口滲血較多，影響手術操作。初次開展CEA，操作生疏，采用的分離及止血技術尚不純熟，術中滲血較多，術前可考慮單獨口服拜阿司匹林或波立維；對于術前已口服阿司匹林聯合波立維抗血小板的患者，可停用波立維7～10 d后再行CEA。CEA術后頸動脈狹窄迅速緩解，適當降低血壓可減少腦高灌注損傷的發生幾率。如采用經鼻氣管插管，可延長拔管時間，并適當鎮靜，既能有效平穩控制血壓，又可安全觀察頸部血腫情況。對于雙側頸動脈重度狹窄或側支循環不良的患者，術后要結合患者血管情況，權衡考慮術側高灌注損傷與對側低灌注缺血的矛盾，可利用床邊TCD監測雙側大腦中動脈血流情況，輔助判斷病情并調節血壓。本文A院區前2例CEA術后出現腦出血，均為術前非梗死區域，考慮與術中轉流時未及時降血壓及術后血壓高相關。頸部血腫是CEA術后嚴重并發癥之一，術中規范操作、有效止血，術后嚴密觀察、及時處理是防治頸部血腫的關鍵。本研究3例頸部血腫患者，其中1例患者發展極為迅速，患者胸悶癥狀出現致窒息昏迷僅十余分鐘，且因頸部血腫壓迫氣管，造成氣管插管困難，后予以快速拆開頸部縫線，清除部分血腫后方才順利完成氣管插管。初次開展CEA，術后頸部傷口敷料不宜過多過大，否則不利于頸部血腫的觀察。術后應仔細觀察頸部引流管引流的速度，同時注意頸部皮膚的張力，對疑似頸部血腫的患者，可行床旁超聲或頸部CT明確診斷；對于高度懷疑頸部活動性出血的患者，可予以魚精蛋白中和體內殘余肝素，局部壓迫止血等處理，同時做好緊急氣管插管并手術探查的準備。

3.5 總結 CEA是預防性手術，嚴謹的術前評估、專業規范的手術操作和圍手術期管理，是降低手術并發癥的關鍵。初次開展CEA，應根據醫院的實際情況，制定更安全的圍手術期的管理方案。