針灸療法聯合三階梯止痛藥治療肺癌疼痛的Meta分析?

邊雙林，張家瑞，齊建帥，陳 清，甄 偉,3，王洪彬△，杜雅萍

(1. 華北理工大學中醫學院，河北 唐山 063210； 2. 唐山市古冶區中醫醫院，河北 唐山 063100；3. 唐山市人民醫院，河北 唐山 063000； 4. 開灤總醫院趙各莊醫院，河北 唐山 063100)

據統計，肺癌是中國發病率與死亡率排名第一的癌癥[1]，疼痛作為中晚期肺癌的常見癥狀，對患者的工作生活有著嚴重影響。現階段臨床治療肺癌疼痛多依據世界衛生組織(WHO)提出的三階梯止痛原則按時按規律給藥，其中輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥，中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥，重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥[2]，雖然療效確切，但長期服用毒副作用大，依賴性強且易耐受，造成部分患者止痛效果欠佳。針灸療法具有解毒消腫、行氣活血止痛的功能，是治療疼痛的常用手段，其安全、有效、操作簡便、不良反應少，對各種原因導致的癌痛均有很好的療效[3]。故課題組對針灸療法聯合三階梯止痛藥治療肺癌疼痛的療效和安全性進行系統評價，希望能為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

公開發表的隨機、半隨機臨床對照研究；確診為肺癌并伴有疼痛癥狀的患者，年齡、性別不限；治療組采用針灸療法(包括針刺、針灸、穴位埋線、穴位貼敷、穴位注射等)聯合三階梯止痛藥治療，對照組采用三階梯止痛藥或三階梯止痛藥聯合安慰劑治療(試驗組和對照組的止痛藥在同一研究中必須相同)；療效指標包括鎮痛有效率、疼痛強度評分和不良反應。

1.2 文獻排除標準

不同針灸療法間比較的文獻；研究的結局指標未報道或描述；療效判定指標不規范或不明確，有效率統計不完整；相關的學位論文和期刊文獻，只保留其中資料完備的1篇。

1.3 文獻檢索

中文庫為中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普期刊數據庫(VIP)、萬方數據資源，英文庫為PubMed、Cochrane 圖書館數據庫，檢索日期均為建庫至2018年5月。中文主題檢索詞為“肺癌”和“針刺”、“肺癌”和“針灸”、“肺癌”和“艾灸”、“肺癌”和“火針”、“肺癌”和“電針”、“肺癌”和“穴位”、“肺癌”和“耳針”等組合檢索，然后在所有檢索出來的文獻中手工檢索“痛”；英文檢索詞為“lung cancer”and“acupuncture”and “pain”、“lung cancer”and“moxibustion”and “pain”、“lung cancer”and“acupoint”and “pain”、“lung cancer”and“Fire needle”and “pain”、“lung cancer”and“Electric needle”and “pain”、“lung cancer”and“Ear needle”and “pain”等組合檢索。

1.4 文獻篩選、收集與質量評價

文獻的篩選、收集與質量評價由兩名專業的統計學人員分別進行，出現分歧時相互討論，達成共識。

1.4.1 對檢索所得文獻進行篩選 首先，剔除重復文獻；其次，閱讀文獻的標題和摘要，剔除不符合納入標準的文獻；最后，仔細閱讀全文，依據排除標準進行剔除，獲取納入分析的合格文獻。

1.4.2 對納入文獻進行基本資料與數據提取 包括第一作者、發表時間、樣本量、療程、干預措施、結局指標等。

1.4.3 對納入文獻進行質量評價(Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估工具) A級：低度偏倚，即完全滿足4個及以上條目的質量標準(低風險)，發生偏倚的可能性較小；B級：中度偏倚，完全滿足2或3個條目的質量標準(低風險)，發生偏倚的可能性適中；C級：高度偏倚，其中1個條目及以上標準完全不滿足(高風險)，或只有1個或沒有條目的質量標準完全滿足(低風險)，發生偏倚的可能性較大。

1.5 統計學方法

采用Revman 5.3應用軟件進行納入文獻質量評價和數據資料的Meta分析。二分類變量采用比值比(OR)及其95%CI，連續性變量采用標準化均數差(SMD)及其95%CI，采用卡方檢驗對納入研究進行異質性檢驗，檢驗水準α=0.1，并根據I2值觀察異質性程度。當P≥0.1且I2≤50%時，說明研究組間無明顯統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；當P<0.1、I2>50%時，說明組間存在異質性，需進一步分析異質性來源，如無明顯臨床異質性，則選用隨機效應模型進行Meta分析[4]。文獻數量足夠則以漏斗圖判斷是否存在發表偏倚。如有需要，采用固定效應模型和隨機效應模型分別估計合并效應量，比較結果的一致性，從而對研究進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

圖1示，共檢索得到1375篇文獻，其中知網397篇，萬方716篇，維普234篇，PubMed 16篇，Cochrane圖書館12篇，嚴格按照納入排除標準篩選之后，最終9篇文獻被納入研究。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征與質量評價

表1、2示，納入文獻共有9篇，患者總計531例。納入9篇文獻的治療組均在三階梯止痛法的基礎上使用了針灸療法，其中5篇[5-9]使用了電針，2篇[10-11]使用了針刺，1篇[12]使用了穴位埋線，1篇[13]使用了穴位貼敷，且9篇文獻均有具體的選穴描述；對照組均使用三階梯止痛療法，只有1篇[9]在三階梯的基礎上使用了安慰劑；僅有1篇[9]提及得到倫理委員會的同意并簽署知情同意書。

表1示，9篇納入文獻均未提及樣本量的計算，9篇納入文獻均提及運用隨機分配，其中3篇文獻[6,8,11]使用隨機數字表法，2篇[9,12]使用計算機產生的隨機數字，其余4篇僅提及隨機；有1篇[9]提及分配隱藏，使用了不透光密封信封；有1篇[9]提及使用雙盲；2篇文獻[9-10]提及退出及原因；所有文獻組間基線均有可比性。采用Cochrane 協作網推薦的偏倚風險評估工具對納入的9篇文獻進行質量評價，其中8篇中文文獻質量等級為B級，1篇英文文獻質量等級為A級。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入文獻的選穴組成比較

2.3 Meta分析

2.3.1 鎮痛總有效率 圖2示，共有8篇納入文獻[5-8,10-13]結局指標包含鎮痛有效率，由于各個文獻的療效評定標準有所差別，為便于分析，將療效評定中未緩解、無效之外的評定合并為總有效率。在異質性檢驗方面，結局指標無統計學異質性(P=0.85，I2=0%)，應用固定效應模型分析，結果表明針灸療法聯合三階梯止痛藥在治療肺癌疼痛鎮痛方面優于單用三階梯止痛藥[OR=2.76，95%CI(1.74，4.36)，P<0.0001]。

圖2 針灸療法聯合三階梯止痛藥鎮痛總有效率Meta分析

圖3示，通過Revman5.3統計軟件繪制針灸療法聯合三階梯止痛藥鎮痛總有效率漏斗圖，結果顯示漏斗圖對稱效果欠佳，可能存在發表偏倚。

2.3.2 疼痛強度評分 圖4示，共有5篇納入文獻[6-7,9,11,13]的結局指標中有疼痛強度評分，其中1篇[9]使用VAS法評價，另外4篇使用NRS法評價。在異質性檢驗方面，結局指標有統計學異質性(P<0.0001，I2=84%)。應用隨機效應模型分析，結果表明針灸療法聯合三階梯止痛藥在肺癌疼痛改善程度上優于單用三階梯止痛藥[SMD=0.68，95%CI(0.07，1.28)，P=0.03<0.05]。

2.3.3 不良反應 圖5示，共有5篇納入文獻[7-8,10,12-13]的結局指標中有明確數量的不良反應：一是惡心嘔吐反應：在異質性檢驗方面，結局指標無統計學異質性(P=0.76，I2=0%)，應用固定效應模型分析，結果表明針灸療法能減少服用三階梯止痛藥產生的惡心嘔吐反應[OR=0.43，95%CI(0.22，0.82)，P=0.01<0.05]；二是便秘反應：在異質性檢驗方面，結局指標無統計學異質性(P=0.35，I2=10%)，應用固定效應模型分析，結果表明針灸療法能減少服用三階梯止痛藥造成的便秘反應[OR=0.20，95%CI(0.11，0.37)，P<0.00001]。

圖3 針灸療法聯合三階梯止痛藥鎮痛總有效率漏斗圖

圖4 針灸療法聯合三階梯止痛藥疼痛強度改善Meta分析

圖5 針灸療法聯合三階梯止痛藥不良反應(惡心嘔吐、便秘)Meta分析

3 討論

癌性疼痛(簡稱癌痛)是指由腫瘤本身或腫瘤治療相關因素導致的疼痛，是癌癥病人的主要癥狀之一，疼痛不僅是一種癥狀，更是一種疾病。世界衛生組織(WHO)已將“疼痛”列為人體第五大生命體征，無痛是病人的基本權利，而癌痛嚴重影響生活質量，現在治療癌痛應用最廣泛的方法就是WHO提出的“三階梯藥物止痛法”[14]。三階梯止痛藥療效顯著，能解決80%患者的癌痛，但患者長時間服用這類藥物會產生一定的副作用，出現對藥物的依賴性使止痛效果降低等[15]。

針灸療法在治療癌癥疼痛方面具有鎮痛、抗癌、使用方便、不良反應小、無依賴性等特點，特別適用于晚期無法口服藥物的患者，不僅可以幫助患者止痛，還能解決由疼痛影響所造成的心理問題，提高患者的生活質量[16]。其中針刺穴位可以有效激活體內痛覺調制系統，調節人體的神經-內分泌-免疫系統，促進動物和人體內源性阿片類物質的產生和釋放[17]，從而達到鎮痛效果；電針刺激能通過P物質的減少及β-EP含量的增加達到治療癌痛的目的[18]；穴位貼敷的鎮痛作用機制可歸納為：一是貼敷藥物氣味入于皮膚，進入孫脈，再入絡脈，繼之經脈(血脈)，依賴氣血的運行內達于臟腑，散布于全身；二是通過對貼敷穴位、經絡的調節而發揮鎮痛效應[19]；穴位埋線損傷小更易被接受，通過埋線材料刺激腧穴，先剛再柔，鎮痛療效持久顯著[20]。

本研究通過Meta分析方法，對針灸療法聯合三階梯止痛藥治療肺癌疼痛的療效進行了客觀系統評價。結果發現，協助其鎮痛總有效率、疼痛改善程度明顯優于單用三階梯止痛藥，且能理氣通便、降逆止嘔、減少惡心嘔吐、便秘等不良反應的發生。而針灸療法引起的暈針和皮膚瘙癢泛紅等反應，經過簡單處理甚至不需處理，短時間內就會自行恢復。治療所選用的穴位中，肺俞穴、肺臟的背俞穴是主治肺部疾病的關鍵穴位；合谷與太沖并稱為四關穴，一氣一血、一陽一陰、一升一降，共奏調理臟腑、平衡陰陽、通達氣血、通絡止痛之功效；足三里補脾健胃，調理氣血，增強免疫力；三陰交為足三陰經氣血交會之地，活血通絡止痛；阿是穴是機體疾病狀況下出現的包括經穴和奇穴在內的特殊反應點，對這些腧穴進行刺激往往可以取得較好的止痛效果[21]。

本研究的局限性主要表現在：一是納入文獻較少，且質量評級較低，并未進行樣本量的估算，隨機分配的使用多不規范，缺少分配隱藏、盲法、隨訪和復查，偏倚風險較大；二是不同文獻的治療療程有所差別，肺癌的分期和癌痛程度并不完全一致，都可能影響最終的結果；三是有1篇納入文獻的對照組使用了安慰劑，安慰劑的效應也可能造成與其他文獻結果的不同；四是結局指標不夠，可以收集結局指標為鎮痛起效時間和鎮痛持續時間、生活質量評分等文獻，更全面地評價針灸聯合三階梯止痛藥治療癌痛的療效。

綜上所述，針灸療法聯合三階梯止痛藥治療肺癌疼痛的臨床療效優于單用三階梯止痛藥，其療效確切、安全可靠，值得在臨床上推廣使用，更好地造福肺癌患者，改善他們的生活質量。但受納入文獻數量和質量的影響，仍存在一定的局限性。今后應增加統一基線(如肺癌中醫證型、分期、疼痛強度評分等)，正確運用隨機、盲法的多中心、大樣本的臨床試驗，保證成果的可信度；還可以收集單用針灸療法和三階梯止痛藥比較的臨床隨機對照試驗，更好地評價針灸療法治療癌痛的療效。