溫針灸八髎穴聯(lián)合針刺足運感區(qū)治療腦卒中后腎氣不固型尿失禁

薩仁

(三亞市中醫(yī)院,海南 三亞 572000)

尿失禁是腦卒中常見的后遺癥，嚴重降低腦卒中后生活質(zhì)量，甚至增加死亡風(fēng)險，故早期積極治療改善患者排尿障礙尤為重要〔1，2〕。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有尿失禁詳細論述，也無該病名，疾病分型、病因病機及辨證論治均無系統(tǒng)的理論闡述，但在很早以前小便不禁被中醫(yī)作為獨立病癥進行治療〔3〕。現(xiàn)代西醫(yī)認為尿失禁是中樞神經(jīng)系統(tǒng)或下泌尿系統(tǒng)等不同疾病共同導(dǎo)致的一種癥狀，而非獨立的疾病〔4〕。腦卒中后尿失禁的治療以原發(fā)病治療為主，其次輔以感染防控、并發(fā)癥防治，以保護膀胱尿道的功能，藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等均是主要的西醫(yī)治療手段，但這些方法副作用多，患者承受痛苦大，接受度不佳。無論是古代的醫(yī)籍或是現(xiàn)代的研究，均證實了腦卒中后尿失禁經(jīng)艾灸、針灸等獨特傳統(tǒng)中醫(yī)手段治療的價值〔5〕。本研究采用溫針灸八髎穴聯(lián)合針刺足運感區(qū)的手段治療尿失禁，旨在分析該聯(lián)合手段的應(yīng)用價值，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1納入對象 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，選擇三亞市中醫(yī)院2015年3月至2019年3月收治的腦卒中后尿失禁患者120例為研究對象，其中男84例，女36例；年齡45～75歲，平均(65.71±7.65)歲；尿失禁病程4～24 w，平均(17.56±4.56)w；腦卒中類型：腦出血30例，腦梗死90例。患者及其家屬對本研究實施的內(nèi)容均知情，并簽署知情同意書。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，各60例。對照組男44例，女16例；年齡45～75歲，平均(65.82±7.71)歲；尿失禁病程4～24 w，平均(18.24±3.21)w；腦卒中類型：16例腦出血，44例腦梗死。研究組男40例，女20例；年齡45～75歲，平均(66.02±7.33)歲；尿失禁病程4～24 w，平均(17.96±3.35)w；腦卒中類型：14例腦出血，46例腦梗死。兩組性別、年齡、尿失禁病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2診斷標準 (1)西醫(yī)診斷標準：①腦卒中：均符合中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管學(xué)術(shù)會議頒布《各類腦血管疾病診斷要點》〔6〕中腦卒中相關(guān)診斷標準；②尿失禁：符合《泌尿外科學(xué)》〔7〕中尿失禁相關(guān)診斷標準：尿液不由主觀意識控制經(jīng)尿道溢出或流出，有隨意排尿活動的意識；排尿抑制功能喪失或減弱；伴或不伴尿急、尿頻等表現(xiàn)。(2)中醫(yī)診斷標準：①腦卒中：參照《中風(fēng)病診斷療效評定標準》〔8〕中相關(guān)標準：a主要癥狀：偏癱、口舌歪斜、不能言語或言語謇澀、神識昏蒙、偏身感覺異常；b次要癥狀：頭痛、頭暈、瞳神變化、共濟失調(diào)、目偏不瞬、飲水發(fā)嗆。其中主要癥狀兼具2項及以上或同時兼具2個次要癥狀與1個主要癥狀。②尿失禁：參照《尿失禁的辨證論治》〔9〕中腎氣不固型尿失禁辨證分型標準：小便滴瀝、肢體寒冷、神疲怯寒、兩足無力、小便滯長、頭暈腰酸、形體衰弱，舌質(zhì)淡、苔白滑、脈沉遲。

1.3入選標準 (1)納入標準：①符合上述西醫(yī)與中醫(yī)診斷標準；②入院時生命體征平穩(wěn)；③患腦卒中前排尿功能均正常，尿失禁是在腦卒中發(fā)生后合并；④患病時間≤6個月；⑤尿失禁程度：Ⅱ～Ⅳ級。(2)排除標準：①急性期腦卒中昏迷者；②意識不清、精神異常等無法很好的配合檢查與治療者；③無法表達自身意愿者；④合并凝血功能障礙者或血小板減少者；⑤因糖尿病、前列腺炎、周圍神經(jīng)病變等導(dǎo)致的尿失禁者；⑥合并其他心、肝、腎等重要臟器衰竭者；⑦不符合針灸及針刺治療指征者。

1.4治療方法 均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，并對合并糖尿病、高血壓者給予降糖、降壓等藥物治療，組內(nèi)若有偏癱者，可給予其常規(guī)針刺治療(針刺時取患側(cè)對一個穴位)，穴位的選擇參照《針灸治療學(xué)》〔10〕中中風(fēng)病治療選穴方法：下肢不遂者取風(fēng)市、髀關(guān)、血海、陽陵泉、梁丘、太沖、足三里；上肢不遂者取曲池、外關(guān)、手三里、合谷等，針刺時間為30 min/次，1次/d。在上述治療基礎(chǔ)上給予對照組溫針灸八髎穴，聯(lián)合給予研究組溫針灸八髎穴與針刺足運感區(qū)。溫針灸八髎穴，主穴取八髎穴，配血取腎俞、中極、三陰交、膀胱俞。指導(dǎo)小便排空后，指導(dǎo)側(cè)臥，選穴后對穴位部位的皮膚消毒，使用0.4 mm×100 mm安迪牌毫針直刺八髎穴3.3～8.3 cm(1.0～2.5寸)，手法為提插捻轉(zhuǎn)，保證針感向前陰與下腹放射，并出現(xiàn)酸、漲、麻等感覺。后使用0.3 mm×50 mm毫針直刺中極穴3.3～5.0 cm(1.0～1.5寸)，手法為提插捻轉(zhuǎn)，保證局部酸麻脹并放射至?xí)幉俊Ｊ褂门c中極穴針刺相同規(guī)格的毫針直刺膀胱俞2.7～4.0 cm(0.8～1.2寸)；使用0.3 mm×40 mm毫針直刺腎俞1.7～3.3 cm(0.5～1.0寸)，手法均為捻轉(zhuǎn)提插，出現(xiàn)酸麻脹等感覺為宜；使用0.3 mm×50 mm毫針經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)后緣直刺三陰交穴3.3～5.0 cm(1.0～1.5寸)，出現(xiàn)放電樣或漲麻感為宜。溫針灸八髎穴分為2組，1組4個穴位，隔日1組，組間交替實施。1組為一側(cè)上髎、中髎、對側(cè)下髎及次髎；其余4穴作為1組。各個穴位在針刺得氣后使用硬紙板遮蓋，避免局部皮膚燙傷，后裝置長度為2 cm艾條于針柄上點燃，保證骶部溫?zé)幔瑮l燃盡將灰燼去除，熱感消失后取出針，1次/d，施灸2柱/穴，留針時間為30 min，以6 d為1個療程，療程與療程之間間隔1 d，共治療4個療程。針刺足運感區(qū)，于頭頂部前后正中線中點兩側(cè)各1 cm，向后引出一條與正中線平行的3 cm直線。在針刺前，將頭發(fā)撥開，保證頭皮暴露，使用安迪0.3 mm×40 mm針灸針，向頭皮下迅速刺入，頭皮與針體之間的角度為15°斜角。直至針尖達到帽狀腱膜下層，手指下有吸針感，行針的頻率為200次/min，手法為快速捻轉(zhuǎn)法，持續(xù)2 min/次，每隔10 min行針一次，再行針30 min出針。以患者局部感覺到酸麻脹為宜。1次/d，30min/次，以6 d為1個療程，療程與療程之間間隔1 d，共治療4個療程。

1.5療效評價標準 治療前、治療4個療程后均記錄排尿日記，日記內(nèi)容包括尿量、尿頻率、尿失禁程度與次數(shù)、夜尿次數(shù)、臨床癥狀等，并觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.5.1療效相關(guān)指標 (1)尿失禁程度：參照文獻〔11〕：Ⅰ級：無尿失禁，Ⅱ級：屏氣、用力時尿失禁；Ⅲ級：活動、行走時尿失禁，Ⅳ級：翻身、直立時尿失禁。(2)臨床癥狀評分：參照文獻〔12〕：根據(jù)尿失禁、大便失禁、尿急、排尿次數(shù)、夜尿有無及夜尿程度分別計分，均采用5級計分，分別對應(yīng)0～4分，總分為12分。

1.5.2療效評價 (1)治愈：無尿失禁，無尿急、尿頻，臨床癥狀評分較治療前減少至少90%；(2)顯效：尿失禁程度較治療前顯著改善，尿失禁程度評估較治療前提高至少2級，無尿急、尿頻，臨床癥狀積分較治療前減少至少75%；(3)有效：尿失禁程度較治療前改善，尿失禁程度評估較治療前提高至少1級，臨床癥狀積分較治療前減少至少50%；(4)無效：尿失禁程度較治療前無變化或加重，臨床癥狀積分較治療前減少不足50%。總有效例數(shù)=治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗，χ2檢驗，秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%),n=60〕

2.2兩組尿失禁程度分級情況 4個療程后，兩組尿失禁程度均較治療前改善，且研究組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組尿失禁程度分級情況〔n(%),n=60〕

2.3兩組治療前后臨床癥狀積分比較 4個療程后，兩組癥狀積分均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較分,n=60)

2.4不良反應(yīng) 兩組治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

尿失禁是影響腦卒中康復(fù)的關(guān)鍵因素之一，尿路感染、皮膚護理、情緒、睡眠、社會活動等諸多方面對腦卒中患者康復(fù)、生活質(zhì)量等帶來嚴重影響，也在很大程度上影響到患者心理健康，是腦卒中患者成功回歸家庭與社會的主要阻礙之一〔13，14〕。盡早對腦卒中后尿失禁患者進行積極治療，對提高患者生活質(zhì)量，改善其預(yù)后有重要意義。

目前腦卒中后尿失禁的治療包括西醫(yī)治療與中醫(yī)治療，西醫(yī)治療方面以藥物治療、康復(fù)與導(dǎo)尿為主，其中導(dǎo)尿手段的實施極易導(dǎo)致尿路感染發(fā)生，這不僅會增加尿失禁治療難度，甚至?xí)蚋腥疽鸹颊叩牡钟|情緒，降低治療依從性，治療效果不盡人意；而康復(fù)訓(xùn)練則需要患者積極配合才可完成，一旦在康復(fù)訓(xùn)練期間患者配合度不佳則訓(xùn)練幾乎無效〔15〕。故而多給予患者藥物治療，腦卒中后尿失禁的藥物治療主要是治療原發(fā)病，保護患者的上尿路功能，然而目前與腦卒中后尿失禁有關(guān)的藥物治療尚不成熟，加之腦卒中后尿失禁患者多為老年人群，患其他并發(fā)癥風(fēng)險高，故在用藥方面受多方面因素限制〔16〕。膀胱是尿失禁的病位，膀胱氣化功能失調(diào)是其基本病機，八髎穴是膀胱經(jīng)腧穴，針刺該穴多用于膀胱經(jīng)疾病的治療，位于盆腔部位，與膀胱靠近，故局部取穴并針刺是最快且效果最佳的方法，能夠保證針感直通病灶，通過調(diào)節(jié)患者膀胱的經(jīng)氣，幫助其氣化功能恢復(fù)，故達到治療膀胱疾患之效〔12〕。足運感區(qū)位于前后正中線中點左右旁開各1 cm處向后引與前后正中線平行的3 cm直線，該區(qū)域的解剖定位在大腦旁中央小葉皮層投影區(qū)，該區(qū)域多用于遺尿的治療〔17〕。溫針灸八髎穴可直接刺激骶1～4神經(jīng)根，直接對腰骶自主神經(jīng)功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)之效，被動的引起括約肌及膀胱憋尿肌發(fā)生規(guī)律性的縮舒運動，且協(xié)調(diào)逼尿肌與括約肌的功能，直接刺激盆底肌，改善盆底肌的張力與痙攣，最后調(diào)整膀胱對尿液的貯存與排放功能〔18〕。針刺八髎穴還能夠?qū)Π螂椎膫魅霙_動產(chǎn)生抑制，阻斷其進入脊髓的穿入沖動上行到高位排尿中樞，最終膀胱逼尿肌反射受抑制，膀胱的穩(wěn)定性及順應(yīng)性隨之提高〔19〕。而針刺足運感區(qū)直接刺激足運感區(qū)后能夠提高大腦高級排尿中樞的興奮度，進一步調(diào)節(jié)膀胱的排尿功能，患者腎陽振奮，膀胱開合改善，排尿功能改善，故尿失禁程度減輕〔20〕。