硬通道微創(chuàng)穿刺引流在老年高血壓腦出血患者中療效及對創(chuàng)傷應激、腦水腫的影響

蔣文榮 夏鷹 金虎 聶柳

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 海口 570208)

老年高血壓腦出血是臨床高發(fā)病，手術是治療本病的常用方式之一，而不同的手術方式在療效及手術性影響方面均存在一定差異〔1，2〕，故手術方式的選取應重視對療效及手術性影響的全面評估。創(chuàng)傷應激及腦水腫除受高血壓腦出血的影響較大外，手術對其影響也不容忽視，而老年手術患者的耐受性相對較差，因此進一步提升了對其進行創(chuàng)傷應激及腦水腫檢測的需求。硬通道微創(chuàng)穿刺引流作為高血壓腦出血治療的常見治療方式，其臨床應用研究是熱點〔3，4〕，但是對于老年患者創(chuàng)傷應激及腦水腫的影響研究仍不足。本研究就硬通道微創(chuàng)穿刺引流在老年高血壓腦出血患者中的療效及對創(chuàng)傷應激、腦水腫的影響進行探究，以了解其在老年患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年2月至2019年10月的70例老年高血壓腦出血患者根據(jù)手術方式分為對照組(開顱手術組)和觀察組(硬通道微創(chuàng)穿刺引流組)各35例。對照組男20例，女15例，年齡60～75歲，平均(67.2±5.8)歲；出血量為31～71 ml，平均(41.6±6.0)ml；病灶部位：基底節(jié)區(qū)29例，其他6例。觀察組男19例，例，女16例，年齡60～74歲，平均年齡(67.5±5.5)歲；出血量31～72 ml，平均(42.0±6.3)ml；病灶部位：基底節(jié)區(qū)28例，其他7例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準 納入標準：年齡≥60歲者；高血壓導致的腦出血患者；符合手術指征者；家屬對研究知情同意者。排除標準：腦血管畸形者；其他原因?qū)е碌哪X出血；合并其他嚴重基礎疾病者。

1.3治療方法 對照組進行開顱手術治療，常規(guī)麻醉后，將患側的額顳部去骨瓣，將硬腦膜剪開，根據(jù)CT檢查結果進行治療，進行血腫清除，止血后留置引流管，將硬腦膜進行縫合。觀察組進行硬通道微創(chuàng)穿刺引流治療，以CT檢查為指導進行穿刺部位的選取，局部浸潤麻醉，采用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針穿刺，對血腫緩慢抽吸，并以稀釋的尿激酶反復沖洗至清亮為止，術后以尿激酶注入，4 h后開放引流。兩組其他治療用藥均相同。

1.4觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、治療后不同時間的Barthel指數(shù)、治療前后的神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷應激、腦水腫及預后相關指標。(1)Barthel指數(shù)：是有效評估患者日常生活能力的有效量表，包括10條與日常生活密切相關的條目，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯，總分最高100分，其中0～40分、41～60分、61～99分及100分分別表示重度依賴、中度依賴、輕度依賴及無需依賴〔5〕。(2)于治療前及治療后1 w、2 w分別采集兩組外周靜脈血標本，將血標本離心(半徑為15 cm，3 000 r/min，5 min)后的上清液進行神經(jīng)損傷及預后相關指標的檢測，神經(jīng)損傷指標為神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白(S100B)及神經(jīng)肽(NP)Y，預后相關指標為抗腦抗體(ABAb)及熱休克蛋白(HSP)-70；另于治療前及治療后3 d、7 d采集兩組的外周靜脈血標本，同樣方式進行離心，離心后取血清進行創(chuàng)傷應激指標的檢測，檢測指標為皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及β-內(nèi)啡肽(EP)，上述血清指標檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗。(3)腦水腫指標：采用CT檢查及無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀進行檢測，其中周圍腦水腫體積根據(jù)CT檢查結果采用多田公式進行計算，健側及患側綜合擾動系數(shù)以無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀進行檢測。

1.5統(tǒng)計學檢驗 采用軟件SPSS23.0進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較 與對照組比較，觀察組手術時間及術后住院時間顯著短，術中出血量顯著少(P<0.001)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較

2.2兩組治療后不同時間的Barthel指數(shù)比較 觀察組治療后1個月及3個月的Barthel指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后不同時間的Barthel指數(shù)比較〔n(%),n=35〕

2.3兩組治療前后神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷應激相關指標比較 治療前兩組神經(jīng)損傷相關指標(NSE、S100B及NPY)及創(chuàng)傷應激相關指標(Cor、ACTH及β-EP)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后1 w及2 w兩組神經(jīng)損傷相關指標均先升后降，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.01)，見表3。治療后3 d及7 d兩組創(chuàng)傷應激相關指標均先升后降，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.001)，見表4。

表3 兩組治療前后的神經(jīng)損傷相關指標比較

表4 兩組治療前后的創(chuàng)傷應激相關指標比較

2.4兩組治療前后腦水腫、預后相關指標比較 治療前兩組腦水腫相關指標(周圍腦水腫體積及患、健側綜合擾動系數(shù))及預后相關指標(ABAb及HSP-70)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后1 w及2 w兩組上述相關指標均先升后降，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.001)，但兩組健側綜合擾動系數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5和表6。

表5 兩組治療前后的腦水腫相關指標比較

表6 兩組治療前后的預后相關指標比較(n=35)

3 討 論

高血壓腦出血老年患者機體耐受性較差，因此在手術創(chuàng)傷及不良應激的控制方面具有較高的需求〔6〕。臨床中對于高血壓腦出血的治療研究中，手術是常見的方式，關于不同手術方式在本類患者中的應用效果研究差異普遍存在，差異除臨床療效外，對于腦部及機體整體不良影響的研究也是重點〔7，8〕。腦水腫作為顱腦創(chuàng)傷及手術等常見情況，其在高血壓腦出血患者中也表現(xiàn)較為突出，而手術進一步對此方面造成影響，導致腦水腫加重，因此在手術方式的選取標準中，腦水腫是重要的評估方面〔9，10〕。再者，神經(jīng)損傷中的NSE、S100B及NPY等指標對于神經(jīng)損傷及恢復具有較為直觀的反映，同時對于手術導致的神經(jīng)程度也有檢測意義，在手術可取程度中的參考價值較高。創(chuàng)傷應激作為機體對創(chuàng)傷程度的綜合反映指標，其對于機體的手術性影響程度及術后恢復速度有較高的檢測意義〔11，12〕，其中Cor、ACTH及β-EP升高幅度與降低速度則在此過程中具有極高價值。鑒于上述指標對于機體整體及局部的監(jiān)測作用，其用于評估高血壓腦出血手術效果具有積極作用〔13～15〕。

本研究顯示，硬通道微創(chuàng)穿刺引流相對于開顱手術更具有優(yōu)勢。硬通道微創(chuàng)穿刺引流顯著降低了對腦組織的不良影響，因此導致的神經(jīng)損傷與腦水腫情況控制更好，且恢復速度也相對更快，同時腦水腫的有效控制有助于血腫導致的細胞毒性反應〔16，17〕，對于神經(jīng)纖維的早期修復起到了更為積極的作用，而這也是患者術后神經(jīng)損傷恢復更快及生活能力改善更為明顯的原因之一〔18～20〕。另外，老年手術患者對手術創(chuàng)傷控制的要求更高，因此在硬通道微創(chuàng)穿刺引流的應用優(yōu)勢更突出。