消化性潰瘍出血危險因素的Meta分析

蘇醒 范炯同 黃圣宴 秦殿菊

(承德醫學院，河北 承德 067000)

消化性潰瘍是消化系統常見病之一〔1〕，最常見的并發癥是出血。了解消化性潰瘍出血的危險因素，對有效防治和護理消化性潰瘍具有重要意義。本研究旨對國內外有關消化性潰瘍出血危險因素的研究進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：①國內外公開發表有關消化性潰瘍出血危險因素的研究；②研究對象來源于各醫療機構確診的消化性潰瘍患者；③設計類型為病例對照研究。排除標準：①重復發表的文獻；②文獻原始數據缺失及失訪過多；③綜述性文獻。

1.2檢索策略 檢索Cochrane library 未發現相關的系統評價。檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、超星百鏈、Pubmed和Sinomed數據庫。采用關鍵詞和主題詞結合的方法，中文檢索詞為：“消化性潰瘍”、“出血”、“危險因素/相關因素”、“病例對照研究”。英文檢索詞為：“peptic ulcer bleeding/peptic ulcer hemorrhage ”、“risk factors/related factors”、“case-controls study”。

1.3文獻篩選與質量評價 由2名研究員根據納入排除標準分別進行文獻篩選、數據提取和質量評價并交叉核對，如結果不一致，應由第3名研究員進行評定。提取資料包括研究作者、地點、發表年份、樣本量和危險因素。根據紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評價標準對納入文獻進行質量評價〔2〕，評價內容包括：病例確定是否恰當(1分)、病例的代表性(1分)、對照病例的選擇(1分)、對照病例的確定(1分)、設計和統計分析時考慮病例組和對照組的可比性(2分)、暴露因素的選擇(1分)、采用相同的方法確定病例和對照組暴露因素(1分)和應答率(1分)，總分共計9分，得分越高，文獻質量越好，≥7分說明文獻質量較好。

1.4統計學分析 采用Revman5.3軟件進行Meta分析，通過χ2檢驗評價文獻的異質性，P>0.1且I2≤50%認為同質性較好，采用固定效應模型進行分析，P<0.1且I2>50%認為存在異質性，需進行亞組分析或采用隨機效應模型。二分類變量計算合并效應量用比值比(OR)及95%CI，連續變量計算合并效應量用標準化均數差(SMD)。

2 結 果

2.1文獻檢索及結果 最終納入15篇文獻〔3～17〕，檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入研究的基本特征及質量 共納入15篇文獻，其中國外3篇，國內12篇，總累計病例組1 866例，對照組3 407例，涉及危險因素12項；研究發表年限2005～2018年；采用Newcastle-Ottawa Scale量表(NOS)標準評價文獻質量，所納入文獻得分均≥7分。文獻基本特征及質量見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質量

2.3Meta分析結果 本研究納入12項危險因素，其中飲酒、消化性潰瘍出血史、幽門螺旋菌感染、心血管疾病和潰瘍直徑>20 mm的異質性較高未進行Meta分析，其余7項結果如下。

2.3.1吸煙 共納入10個研究〔3，4，6～9，11，14，15，17〕，病例組1 229例，對照組2 595例，采用隨機效應模型進行Meta分析〔OR(95%CI)：1.34(1.05～1.71)，P=0.02〕，見圖2。

圖2 吸煙Meta分析結果

2.3.2性別 共納入6項〔4，6～8，11，15〕研究，病例組1 581例，對照組1 454例，使用固定效應模型進行Meta分析〔OR(95%CI)：1.95(1.56～2.43)，P<0.000 01〕，見圖3。

圖3 性別Meta分析結果

2.3.3年齡 共納入7項〔6，8，10，11，15～17〕研究，病例組615例，對照組1 150例，采用隨機效應模型進行Meta分析〔OR(95%CI)：2.50(1.81～3.47)，P<0.000 01〕，見圖4。

圖4 年齡Meta分析結果

2.3.4服用NSAIDs藥物 共納入14項〔3，4，6～17〕研究，病例組1 639例，對照組3 305例,采取隨機效應模型進行Meta分析〔OR(95%CI)：3.16(2.53～3.96)，P<0.000 01〕，見圖5。

圖5 服用NSAIDs藥物Meta分析結果

2.3.5復合型潰瘍 共納入6項〔4～6，9，12，13〕研究，病例組847例，對照組1 197例，采用隨機效應模型進行Meta分析〔OR(95%CI)：2.57(1.31～5.06)，P=0.006〕，見圖6。

圖6 復合性潰瘍Meta分析結果

2.3.6多發潰瘍 共納入6項〔6，8，12，13，14，17〕研究，病例組595例，對照組1 666例，采取固定效應模型進行Meta分析〔OR(95%CI)：1.38(1.13～1.69)，P=0.002〕,見圖7。

圖7 潰瘍數量的Meta分析

2.3.7無痛性潰瘍 共納入3項〔7，12，13〕研究，病例組302例，對照組845例，采用固定效應模型進行Meta分析〔OR(95%CI):0.41(0.31～0.54)，P<0.000 01〕，見圖8。

圖8 無腹痛Meta分析結果

2.4敏感性分析 同時采用固定效應模型和隨機效應模型，對消化性潰瘍出血的危險因素進行Meta分析，對結果進行敏感性分析(表2)，結果穩定，表明合并結果可靠。吸煙、性別、年齡、服用NSAIDs、復合型潰瘍、多發潰瘍和無痛性潰瘍是是消化性潰瘍出血的危險因素。

表2 危險因素的敏感性分析結果〔OR(95%CI)〕

3 討 論

本研究顯示，吸煙是消化性潰瘍出血發生的危險因素，吸煙者出血的發病率是不吸煙者的1.34倍。因為吸煙會降低幽門括約肌的協調能力，導致膽汁反流增加，損害胃黏膜從而引發出血。此外，吸煙會導致前列腺素分泌減少，降低胃黏膜防御技能〔8〕。因此，在臨床工作中要指導患者有效戒煙。

本研究顯示，性別是消化性潰瘍出血的危險因素。此結果可能與男性的生活方式有關，一般講男性社會活動多于女性，吸煙、酗酒較多，生活壓力大、自我管理差。另外，男性心血管病發病率高于女性也可能是其中的原因。心血管疾病導致胃腸黏膜供血減少，保護防御功能下降。因此，臨床工作中應重點關注男性消化性潰瘍患者，指導他們建立健康的生活方式，積極預防心血管疾病。

通過本研究結果可看出，中老年人消化性潰瘍出血發病率是中青年患者的2.50倍。中老年人消化系統功能減退，胃腸黏膜保護性因素減弱〔18，19〕，伴發疾病多，對疼痛不敏可能是其消化性潰瘍出血的原因。另外，中老年人獲得疾病相關知識能力缺乏也是原因之一。因此，醫務人員應加強對中老年人消化性潰瘍出血的防治和健康教育，降低其出血的發病率。

本研究表明了服用NSAIDs是消化性潰瘍出血的危險因素。NSAIDs多呈弱酸性，可降低胃內pH值,破壞胃黏膜保護屏障。另外，NSAID的鎮痛作用會導致患者對疼痛不明而延誤病情〔20〕。臨床上非甾體藥物分兩類，一種為選擇性環氧化酶(COX)-2抑制劑，如塞來昔布，另一種為非選擇性的COX-2抑制劑，如阿司匹林，與非選擇性COX-2抑制劑相比，選擇性COX-2抑制劑能降低消化性潰瘍出血穿孔率〔21，22〕。質子泵抑制劑(PPI)為消化性潰瘍出血的保護因素，可降低出血風險〔23〕。臨床中應加強對患者非甾體藥物的用藥指導，根據病情合理用藥。

本研究顯示復合型潰瘍、多發潰瘍和無痛性潰瘍均是消化性潰瘍出血的危險因素。復合潰瘍是指胃和十二指腸同時存在潰瘍。復合性潰瘍發生出血是非復合潰瘍的2.57倍。多發性潰瘍是指胃或十二脂腸發生兩處或以上的潰瘍。潰瘍個數增多會導致侵襲動脈造成出血的概率增多。無痛性潰瘍容易使患者忽視病情變化，延誤病情造成出血。此外，復合型潰瘍、多發潰瘍和無痛潰瘍多見于中老年人，中老年人消化系統功能減低也是導致出血的原因。因此，醫務人員要加強對復合潰瘍、多發潰瘍和無痛性潰瘍的防治，提高中老年人預防意識，增強就醫行為。