右美托咪定聯合利多卡因對老年腦膜瘤切除患者的腦保護作用

李端非 程金紅

(咸寧市中心醫院(湖北科技學院附屬第一醫院)麻醉科，湖北 咸寧 437100)

手術切除是老年腦膜瘤的常見治療方式，對機體具有一定的創傷性，且術中易造成不同程度的腦組織損害〔1〕。因此，作為麻醉管理的重要環節，圍術期腦保護具有重要意義〔2〕。右美托咪定、利多卡因均為常用麻醉藥物，右美托咪定可改善機體缺血缺氧性腦損傷，而利多卡因可保存機體認知功能，均具有多途徑的腦保護效應，但目前對兩者聯合在神經外科手術麻醉的應用效果研究較少〔3～5〕。本研究分析右美托咪定聯合利多卡因對老年腦膜瘤切除患者的腦保護作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取咸寧市中心醫院2018年1月至2019年1月收治的160例擬全麻下行腦膜瘤切除術的老年腦膜瘤患者，根據隨機數字表法分為4組，各40例。對照組男23例，女17例；年齡61～68歲，平均(65.53±1.42)歲；體重指數19.7～24.6 kg/m2，平均(22.64±0.64)kg/m2；美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級15例。右美托咪定組男24例，女16例；年齡62～70歲，平均(65.49±1.46)歲；體重指數19.2～24.8 kg/m2，平均(22.58±0.66)kg/m2；ASA分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級14例。利多卡因組男22例，女18例；年齡61～69歲，平均(65.55±1.33)歲；體重指數19.1～25.2 kg/m2，平均(22.55±0.71)kg/m2；ASA分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級15例。聯合組男23例，女17例；年齡62～72歲，平均(65.60±1.37)歲；體重指數18.7～24.9 kg/m2，平均(22.47±0.59)kg/m2；ASA分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級16例。4組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2入選標準 納入標準：經腦血管造影、頭顱CT掃描、磁共振掃描等檢查確診為腦膜瘤；Glasgow昏迷評分表評分為15分；ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級；符合手術指征；無凝血功能障礙；血細胞比容(Hct)≥30%；血紅蛋白≥100 g/L；術前血常規、心電圖、生化及肝腎功等檢查在正常范圍。排除標準：存在顱內壓增高；合并慢性阻塞性肺氣腫；存在心血管事件發生史或高血壓、糖尿病病史；存在呼吸道感染或哮喘病史；麻醉藥物過敏。

1.3方法 術前禁食、禁水，時間分別為10 h、4 h，應用瑞博多參數監護儀PM-9000A+(貝登醫療，湘械注準20182210035)進行心電圖、手臂無創血壓、血氧飽和度連續監測，建立外周靜脈通道。麻醉誘導藥物：0.1 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 ml)、1.5 mg/kg丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：10 ml)、0.1 mg/kg咪達唑侖(江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20153019，規格：3 ml)、0.15 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字H20183357，規格：5 mg)，面罩給氧去氮，約3 min，其后將氣管導管插入，連接麻醉機(北京邁潤醫療醫療器械有限公司，WATO EX-55/65)進行機械通氣，控制機械通氣維持6～8 ml/kg潮氣量，維持12～14次/min呼吸頻率，維持1∶2吸呼比，維持100%吸入氧濃度，對手術同側頸內靜脈進行穿刺。術中麻醉維持靶控泵注藥物：4～6 mg/(kg·min)丙泊酚、0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314)、2 μg/(kg·min)苯磺順阿曲庫銨，控制麻醉期間維持30～35 mmHg呼吸末二氧化碳分壓，對丙泊酚輸注進行調控，追加肌松藥時，使其維持于4個成串刺激(TOF)中T1抑制95%以上，維持適宜麻醉深度，腦電雙頻檢測值維持在40～50。術中根據具體情況輸注適量紅細胞，維持Hct≥30%；血紅蛋白(Hb)≥90 g/L。切皮時，右美托咪定組在15 min內靜脈推注1 μg/kg的鹽酸右美托咪定注射液(山東希爾康泰藥業有限公司，國藥準字H20183318，規格：2 ml∶200 μg)，維持泵注速度為0.5 μg/(kg·h)直至術畢；利多卡因靜脈推注1.5 mg/kg的2%利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20057816，規格：5 ml∶0.1 g)，維持泵注速度為2 mg/(kg·h)直至術畢；聯合組給予右美托咪定、利多卡因方式同前兩組；對照組給予與聯合組等量0.9%生理鹽水。待術畢意識清醒、呼吸正常(潮氣量：6～10 ml/L，呼吸頻率：10～18次/min)、恢復咳痰與咳嗽反射時拔除氣管導管，面罩吸氧，對各項生命體征密切監測。

1.4評價指標 術前與術后24 h采集5 ml頸內靜脈球部和足背動脈血，①應用血氣分析儀(美國 GEM公司，PrewTM4000型)分析Hct、Hb、頸內靜脈血氧分壓(PjvO2)，對頸內靜脈血氧含量(CjvO2)、動靜脈血氧含量差(Ca-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2)進行計算(CjvO2=1.34×Hb×頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2)+0.003 1×PjvO2；動脈氧含量(CaO2)=1.34×Hb×動脈血氧飽和度(SaO2)+0.003 1×動脈血氧分壓(PaO2)；Ca-jvO2= CaO2-CjvO2；CERO2=Ca-jvO2/CaO2×100%)。②以3 500 r/min離心10 min，全自動化學發光免疫分析儀(貝克曼庫爾特UniCel DxI 800)，以化學發光法檢測星形膠質細胞S100β蛋白、神經原特異性烯醇化酶(NSE)。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件進行單因素方差分析，LSD-t檢驗。

2 結 果

2.1Ca-jvO2、CERO2術前4組Ca-jvO2、CERO2差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h對照組、利多卡因組Ca-jvO2與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h對照組、利多卡因組CERO2升高，右美托咪定組、聯合組Ca-jvO2、CERO2均降低，且聯合組Ca-jvO2、CERO2低于對照組、利多卡因組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組Ca-jvO2、CERO2對比

2.2S100β蛋白與NSE 術前各組S100β蛋白、NSE差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h對照組S100β蛋白、NSE均升高，右美托咪定組S100β蛋白升高，NSE降低，利多卡因組、聯合組S100β蛋白、NSE均降低，且聯合組S100β蛋白、NSE低于對照組、右美托咪定組、利多卡因組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組S100β蛋白、NSE對比

3 討 論

切除手術是腦膜瘤常用的治療方式，其應激反應對患者腦組織有一定的損傷，全身麻醉是腦膜瘤切除手術不可或缺的部分，臨床應注意麻醉藥物對患者的影響〔6〕。右美托咪定、利多卡因均為常用麻醉藥物，均具有一定的腦保護效應。其中，利多卡因可增加機體CA1錐體神經元，發揮腦保護作用，右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體，其選擇性較高，對機體腦血管收縮等均具有改善作用〔7,8〕。本研究結果提示，右美托咪定聯合利多卡因可改善老年腦膜瘤切除患者腦氧供需平衡及調節S100β蛋白、NSE水平，起到較好的腦保護作用。人體腦組織存在缺氧耐受力低、能量儲備低等特點，因此腦代謝對維持腦功能較為重要，腦組織氧代謝活躍，其血液匯入機體頸內靜脈球部，對于腦氧代謝情況與腦血流量可通過Ca-jvO2、CERO2反映，可用于評估老年腦膜瘤患者腦氧供需平衡〔9〕。利多卡因可增加機體腦血管阻力，促進腦血管收縮，從而下調Ca-jvO2、CERO2水平，發揮其腦保護作用〔10〕。而出血時應用右美托咪定可使肌酸酶腦型同工酶(CK-BB)、膠質纖維酸性蛋白(GFAP)水平下降，下調機體局部腦氧耗與腦血流，平衡機體氧供需，從而保護機體神經〔11，12〕。S100β蛋白分泌于機體星形膠質細胞，是一種神經膠質細胞標記物，可在一定程度上反映機體腦細胞損傷及其嚴重程度〔13〕。正常表達的S100β蛋白對神經膠質細胞分化、生長等具有促進作用，可營養保護機體神經細胞，當若過度釋放S100β蛋白則可能導致機體神經系統功能紊亂，因此，S100β蛋白水平升高表明機體存在腦損傷。NSE主要存在于機體神經內分泌細胞，是其特異標志性蛋白，當顱腦損傷發生后，NSE被大量釋放，并經過受到破壞的血腦屏障進入機體血液循環系統，其水平與腦損傷程度呈正相關〔14〕。右美托咪定可對脊髓上和腦組織的α2A受體發揮作用，抑制機體兒茶酚胺，阻滯機體神經元放電和去甲腎上腺素的釋放，可弱化神經元敏感性，改善腦缺血后的灌注〔15〕。另外，右美托咪定可增加其超氧化物歧化酶活性，控制黃嘌呤氧化酶活性，降低機體一氧化氮與丙二醛，具有腦保護作用〔16〕。研究發現〔17〕，右美托咪定可調節缺血性腦損傷模型炎癥因子含量，下調白細胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，同時對大鼠腦梗死面積、神經功能缺失評分具有改善作用，降低GFAP、S100β蛋白、NSE，說明右美托咪定的腦保護作用可能與其抗氧化應激、抗炎作用相關。因此，右美托咪定與利多卡因聯合應用于老年腦膜瘤切除患者可增強其效果。賈佳等〔18〕研究發現右美托咪啶可影響S100β蛋白、NSE水平。而右美托咪定聯合利多卡因可提高腦保護作用。