調(diào)蹺通督益髓湯對(duì)不完全性脊髓損傷患者運(yùn)動(dòng)功能及胃腸道功能障礙的影響

李佳 李娜 胡彬 李艷紅 李妍 徐麗娟

(1河北省中醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050011；2承德市豐寧滿族自治縣中醫(yī)院；3石家莊醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校)

脊髓損傷包括完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷，不完全性脊髓損傷指外界因素導(dǎo)致患者脊髓損傷，患者出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙，且肌張力異常及其他肢體相應(yīng)改變，患者出現(xiàn)保留部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能及骶部感覺(jué)〔1,2〕。不完全性脊髓損傷的預(yù)后效果顯著高于完全性脊髓損傷的康復(fù)效果，因此對(duì)不完全性脊髓損傷患者及時(shí)、積極的進(jìn)行對(duì)癥治療，能達(dá)到臨床康復(fù)的目的〔3〕。目前脊髓損傷的治療在于損傷早期控制，通過(guò)各種手段對(duì)損傷神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)、再生〔4〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合針灸中藥治療改善脊髓損傷截癱患者的功能障礙，提高患者生存質(zhì)量〔3〕。脊髓損傷與髓、蹺脈、督脈的功能受損有關(guān)，故而基于對(duì)奇經(jīng)八脈理論的理解和運(yùn)用，本研究采用調(diào)蹺通督益髓湯治療不完全性脊髓損傷，并觀察了其對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能及胃腸道功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2018年9月河北省中醫(yī)院收治的不完全性脊髓損傷康復(fù)患者70例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有受檢者參考并符合《中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨科循證臨床診療指南:成人急性下頸段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》〔5〕中關(guān)于脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診。不完全性脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史；受傷脊髓水平以下運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙；MRI顯示相應(yīng)受損的脊髓損傷。發(fā)病病程2～20 w；脊柱MRI 示T1～L2脊髓損傷。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均同意且自愿簽署知情書(shū)后。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患有影響神經(jīng)功能相關(guān)疾病者；生命體征不穩(wěn)或意識(shí)障礙者；心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者；合并惡性腫瘤；攜帶植入醫(yī)療器械的患者；有自身免疫性疾病患者；有嚴(yán)重的肝腎功能不全及消化道疾病者；(3)實(shí)驗(yàn)中止標(biāo)準(zhǔn)：治療期間有其他嚴(yán)重疾病發(fā)生，不能繼續(xù)康復(fù)治療患者；不能遵醫(yī)囑服藥及按療程針灸治療、自行中斷本實(shí)驗(yàn)者。隨機(jī)分為兩組各35例。試驗(yàn)組男19例，女16例；年齡55～75歲，平均(61.62±4.47)歲；體重58～76 kg，平均(66.35±5.36)kg；體重指數(shù)(BMI)18.99～24.12 kg/m2，平均(20.31±0.54)kg/m2。對(duì)照組男20例，女15例；年齡55～76歲，平均(61.43±4.07)歲；體重59～78 kg，平均(66.41±5.29)kg；BMI 19.25～24.33 kg/m2，平均(20.85±0.64)kg/m2。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組采用綜合康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容依據(jù)《脊髓損傷的康復(fù)治療方案》執(zhí)行，主要包括肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等，每天1次，每周5 d，4 w為1個(gè)療程，進(jìn)行2個(gè)療程。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用調(diào)蹺通督益髓湯治療。調(diào)蹺通督益髓湯中藥處方基礎(chǔ)方:黃芪30 g、熟地9 g、白芍12 g、鹿角膠6 g、丹參9 g、當(dāng)歸9 g、川芎9 g、地龍9 g、杜仲12 g、桑寄生12 g、牛膝12 g、柴胡12 g、枳殼12 g、防己12 g、肉桂9 g、地鱉蟲(chóng)6 g、炙甘草6 g。瘀血重者加：桃仁3 g、紅花3 g、三七粉3 g。脾腎陽(yáng)虛，下肢冷痛浮腫者加：茯苓12 g、制附子9 g、生姜6 g；肝腎陰虛，陰虛風(fēng)動(dòng)，肌肉震顫、肢體痙攣抽搐者加：龜板12 g、鱉甲12 g、熟地12 g、女貞子9 g。冷水浸泡30 min，文火煎煮2次，每次30 min，取汁400 ml，醫(yī)院煎藥室煎成一付兩袋，分早晚2 次服，口服3 w，停服1 w為1個(gè)療程，進(jìn)行2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) 治療前、治療4、8 w后對(duì)所有患者3個(gè)量表評(píng)分進(jìn)行測(cè)定。(1)ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分(MS)評(píng)定兩組運(yùn)動(dòng)功能，總分為50分，評(píng)分越高表示肌肉功能越佳；采用ASIA感覺(jué)指數(shù)評(píng)分(SIS)來(lái)評(píng)定感覺(jué)功能，總分224分，分?jǐn)?shù)越高，感覺(jué)越接近正常水平。采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活能力越強(qiáng)。(2)治療前、治療8 w后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子指標(biāo)神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)；采集血清指標(biāo)：清晨空腹時(shí)，抽取兩組患者靜脈血6 ml，離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定NGF、BDNF含量。(3)胃腸道功能障礙指標(biāo)：排便時(shí)間、每周漏便次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能及日常生活能力比較 治療前，兩組MS評(píng)分、SIS評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4、8 w后，試驗(yàn)組MS、SIS及Barthel指數(shù)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組MS、SIS及Barthel指數(shù)評(píng)分比較

2.2兩組NGF、BDNF水平比較 治療前，兩組NGF、BDNF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8 w后，試驗(yàn)組NGF、BDNF水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組NGF、BDNF水平比較

2.3兩組胃腸道功能障礙指標(biāo)比較 治療前，兩組排便時(shí)間、每周漏便次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8 w后，試驗(yàn)組排便時(shí)間、每周漏便次數(shù)明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后胃腸道功能障礙指標(biāo)比較

3 討 論

不完全性脊髓損傷多表現(xiàn)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙、二便障礙、四肢無(wú)力等，其中以下肢為主〔6〕。目前，脊髓損傷的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療著重在于早期控制、修復(fù)及再生。初始階段，臨床對(duì)于不完全性脊髓損傷患者使用外科干預(yù)，為后期神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)及再生創(chuàng)造條件〔7,8〕。修復(fù)手段多為調(diào)節(jié)病灶微環(huán)境，減少繼發(fā)性損傷，改善神經(jīng)生存環(huán)境，保護(hù)受損的神經(jīng)細(xì)胞。神經(jīng)細(xì)胞再生時(shí)，新鮮細(xì)胞替代受損的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)軸突再生和重建神經(jīng)環(huán)路，恢復(fù)受損脊髓感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能〔9,10〕。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:“身有所傷，血出多，及中風(fēng)寒，若有所墮墜，四肢懶惰不收，名曰體墮”〔11,12〕。多對(duì)應(yīng)中醫(yī)“體墮”、“萎證”，病位在髓，病機(jī)多認(rèn)為瘀血阻絡(luò)，傳統(tǒng)針灸中藥多從十二經(jīng)脈及臟腑論治，髓非臟非腑，為奇恒之腑，故而提出從奇經(jīng)八脈論治〔13～15〕。調(diào)蹺通督益髓法的提出基于對(duì)葉天士奇經(jīng)八脈理論的理解和運(yùn)用。脊髓損傷與髓、蹺脈、督脈的功能受損有關(guān)，故而基于對(duì)葉天士《奇經(jīng)八脈考》奇經(jīng)八脈理論的理解和運(yùn)用，我們提出調(diào)蹺通督益髓法治療脊髓損傷。BNGF是神經(jīng)再生修復(fù)的重要指標(biāo)，且具有一定的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，本研究結(jié)果表明，調(diào)蹺通督益髓湯配合綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者受損神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。推測(cè)這可能是因?yàn)榇朔街赜命S芪為君藥，以補(bǔ)益元?dú)猓瑲鉃檠獛洠瑲庋獣惩▌t經(jīng)絡(luò)自通；臣以白芍、熟地、鹿角膠以補(bǔ)益肝腎之陰，滋養(yǎng)督脈；佐以丹參、當(dāng)歸、川芎、地龍養(yǎng)血活血通絡(luò)，杜仲、桑寄生增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨之效，柴胡、枳殼合用以疏肝理氣，以緩補(bǔ)益肝腎藥物之滋膩，酌加地龍、地鱉蟲(chóng)以活血散瘀，通經(jīng)活絡(luò)，以化日久之瘀血；使以防己入陽(yáng)蹺，性苦寒除下焦?jié)駸幔夤鹑攵矫}，性辛溫補(bǔ)命門之炎，兩者寒熱并用，取其通利蹺脈督脈之效，炙甘草調(diào)和諸藥。瘀血重者加桃仁、紅花、三七粉活血行瘀、止痛。脾腎陽(yáng)虛，下肢冷痛浮腫者加茯苓、制附子、生姜能利竅去濕，補(bǔ)火助陽(yáng)，逐風(fēng)寒濕邪,去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃。肝腎陰虛，陰虛風(fēng)動(dòng)，肌肉震顫、肝體痙攣抽搐者加龜板、鱉甲、女貞子補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，滋陰，潛陽(yáng)，補(bǔ)腎，健骨。本方重在陰陽(yáng)失調(diào)，選穴補(bǔ)瀉，中藥加入走行蹺脈中藥。蹺脈從下肢內(nèi)外側(cè)分別上行頭面，具有交通一身陰陽(yáng)之氣和調(diào)節(jié)肢體運(yùn)動(dòng)的功能，主要能使下肢運(yùn)動(dòng)靈活蹺健。調(diào)蹺重在調(diào)整蹺脈陰陽(yáng)，治療下肢拘急或弛緩的運(yùn)動(dòng)功能障礙。

胃腸功能障礙是不完全性脊髓損傷的主要并發(fā)癥之一，這主要是由于脊髓損傷與機(jī)體排便相關(guān)的自主神經(jīng)位于骶髓，當(dāng)機(jī)體的脊髓損傷后大腦與直腸管神經(jīng)傳導(dǎo)通路出現(xiàn)損傷時(shí)，會(huì)破壞機(jī)體肛門括約的功能，當(dāng)機(jī)體肛門內(nèi)外括約肌、盆底肌及肛管的完整性功能狀態(tài)遭到損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者直腸順應(yīng)性降低，出現(xiàn)胃腸功能障礙〔16～18〕。本研究結(jié)果表明調(diào)蹺通督益髓湯配合綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠使得患者有效控制排便，減輕胃腸道功能障礙。黃芪、當(dāng)歸、柴胡等藥組合有補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷之功，可緩解久瀉脫肛，減輕肛門下墜疼痛不適等癥狀;生姜補(bǔ)火助陽(yáng)，逐風(fēng)寒濕邪，去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃；枳殼理氣寬中除脹；全方相互配伍溫補(bǔ)脾腎、益氣、通督。