醫院-社區-家庭干預模式在腦卒中恢復期患者延續護理中的應用

張穎杰，劉興玲，曾 文，汪伊戀，黎玉冰，蘇柯潔，劉 群

（廣東省東莞市松山湖中心醫院，廣東 東莞 523000）

腦卒中是發展中國家和發達國家發病率和死亡率的一個重要因素。有數據顯示，全球范圍內有1500萬個人患有腦卒中，其中500萬患者死于腦卒中，另有500萬患者生活不能自理帶病生活[1]。患者及其家庭照顧者必須迅速學會康復護理技能適應患病生活[2]。我國的腦卒中患病率較高，近五年來，我國腦卒中的標準化發病率年增長率達到13.19%以上，高危人群的發病率在14.01%以上，并且患病人群的年齡呈現出年輕化趨勢[3]。腦卒中具有較高的致殘率、致死率，若發病后不予以及時有效的治療和護理，將會對患者的預后產生非常不利的影響。而對于大多數腦卒中患者而言，在院內接受的護理可以滿足其治療的需求，但出院后僅憑患者自身很難繼續完成后續的康復療程，這則需要社區、家庭的介入，將醫院與社區、家庭相結合，共同為患者提供延續性的護理服務。本研究共選取98例處于疾病康復期的腦卒中患者，旨在對“醫院-社區-家庭護理干預模式”獲得的干預效果予以進一步評價，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的研究對象是98例在2018年6月～2019年12月我院康復出院的腦卒中患者，用數字隨機表法分組，對照組（49例）：男29例、女20例；年齡45～86歲，平均（62.23±2.21）歲；出血性腦卒中18例，缺血性腦卒中31例。觀察組（49例）：男27例、女22例；年齡44～85歲，平均（62.17±2.28）歲；出血性腦卒中16例，缺血性腦卒中33例。兩組經對比，無顯著差異。

1.2 研究方法

對照組行常規出院指導，出院時向患者和家屬介紹相關注意事項，指導患者要按時服藥，并綜合患者的情況制定康復計劃。

觀察組行“醫院-社區-家庭”延續性護理：成立延續護理小組，區域醫聯體聯動，由醫院負責牽頭，以社區作為聯動單位，由醫生、醫院護士、康復師、社區護士共同組成延續護理小組。醫院護士和社區護士的配對成組，共同負責對患者的康復情況進行追蹤和管理。為患者建立檔案，根據患者的出院時間，安排上門隨訪，上門隨訪的頻率可根據患者的實際康復情況做適當調整。出院后2個月為強化期，出院后3～6個月為維持期，出院7～12個月為隨訪期。由醫院護士和社區護士共同完成，通過317護平臺向患者和家屬推送腦卒中康復護理的基本知識，包括合理飲食、規范用藥、康復鍛煉。

1.3 評價指標和標準

評估兩組患者的遵醫依從性、日常生活自理能力、肢體運動功能、并發癥發生風險。

遵醫依從性評估使用的工具是依從性調查問卷[4]，問卷總分是10分，根據所得分數評估依從性等級，共包括三個等級，計算依從性率。

使用BI指數[5]評估患者出院時和護理后6個月的日常生活自理能力，總分是100分，得分越高說明日常生活自理能力越強。

使用Fugl-Meyer量表[6]評估兩組患者出院時和護理后6個月的肢體運動功能改善情況，評分范圍是0～100分，得分與肢體運動功能的改善情況呈正相關。

對比并發癥的發生率，有泌尿系感染、肺部感染、肌肉萎縮等評價指標，計算后行組間比較。

1.4 統計學方法

數據統計采用SPSS 25.0軟件，研究過程中涉及到的計量和計數資料表示方法分別是n/%、±s,檢驗方法分別是x2、t檢驗，統計學結果P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 對比兩組患者的遵醫依從性

觀察組患者的遵醫依從性顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的遵醫依從性對比[n（%）]

2.2 對比兩組患者出院時和護理后6個月的BI指數和Fugl-Meyer評分

出院時兩組的BI指數和Fugl-Meyer評分對比無顯著差異；護理后6個月，觀察組患者的BI指數和Fugl-Meyer評分均顯著高于對照組，見表2。

表2 出院時和護理后6個月對比兩組患者的BI指數和Fugl-Meyer評分（±s，分）

表2 出院時和護理后6個月對比兩組患者的BI指數和Fugl-Meyer評分（±s，分）

注：與同組出院時對比，*P＜0.05

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2.3 對比兩組患者的并發癥發生率

與對照組相比，觀察組患者的并發癥發生率顯著低于對照組，見表3。

表3 兩組患者的并發癥發生率對比分析[n（%）]

3 討 論

腦卒中是臨床上發病率較高的腦血管疾病，腦卒中患者發病后腦細胞處于缺氧缺血狀態，腦實質神經細胞會受到永久性損傷，從而導致患者出現運動、感覺、言語、認知方面的障礙，進而影響患者的獨立生活能力，不僅影響了患者的身心健康，同時也加重了家庭的照顧負擔和經濟負擔[7]。對于腦卒中康復期患者而言，在院接受系統治療、康復和護理的時間較短，患者大多數時間是在社區和家庭內完成康復治療，延續護理服務顯得尤為重要。

本研究顯示，運用“醫院-社區-家庭”模式為腦卒中患者提供延續性護理服務更有利于患者病情的康復，患者的遵醫行為依從性更高，Fugl-Meyer評分和BI指數顯著提高，并發癥發生率更低。“醫院-社區-家庭”是一種延續性的護理干預模式，此種護理模式可保障護理服務的連續性，也是醫院護理工作的延伸，該模式以促進腦卒中患者預后作為主要康復目標。在干預過程中，將康復早期、中期和后期相結合，由醫院綜合患者的情況制定康復治療方案，由社區和家庭共同完成。同時，在此種護理模式之下，護理人員和家屬可以幫助患者進行肢體功能的康復訓練，在日常生活中可以及時發現康復方案存在的問題，并由護理人員及時提出整改建議，這不僅有利于護理人員及時全面的了解患者的需求，還有利于護理人員及時收取患者的信息，及時改進康復方案，進而更快的改善患者的日常生活能力，更早減輕疾病對病患生活產生的不良影響。

綜上所述，醫院-社區-家庭的護理模式對于腦卒中康復期患者而言是一種頗為有效的延續性護理模式，值得推廣。