不同臨床分型新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及抗體、核酸檢測結果分析

楊秀紅，熊蓉，胡述立，范學朋，余芳

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2） 感 染引起的以肺部病變為主的新發傳染病，目前全球疫情形勢仍十分嚴峻，且無針對COVID-19的特效療法，因此早期診斷、及時治療COVID-19對降低患者病死率、有效控制疫情進展至關重要[1]。研究表明，SARS-CoV-2可刺激機體產生免疫應答并釋放抗體，以IgM和IgG抗體為主，而血清特異性抗體是診斷感染的關鍵證據之一[2]。與核酸檢測相比，抗體檢測操作簡單、便捷，對實驗室環境及人員要求相對較低，且僅需采集血液標本，可在一定程度上降低醫護人員在標本采集、檢測過程中被感染的風險，是快速篩查和輔助診斷的重要手段[3]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[4]指出，SARS-CoV-2特異性IgM抗體多在發病3～5 d后呈陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期增高4倍及以上。本研究回顧性分析不同臨床分型COVID-19患者臨床特征及抗體、核酸檢測結果，以期提高臨床醫生對COVID-19的診療水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020-02-12至2020-03-07在武漢市第一醫院確診的COVID-19患者412例，其中男183例（占44.4%），女229例（占55.6%）；平均年齡（60.2±14.2）歲。根據臨床分型將所有患者分為普通型組111例、重型組254例及危重型組47例，其中少部分由普通型轉為重型或危重型的重疊病例納入重型組或危重型組。所有患者流行病學史、臨床表現及實驗室檢查、肺部影像學檢查資料完整。排除既往合并類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病、腫瘤等患者。本研究符合武漢市第一醫院醫學倫理委員會倫理規范要求（倫理批號：[2020]16號）。

1.2 COVID-19診斷標準及臨床分型標準 COVID-19符合中華人民共和國國家衛生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[4]中的相關診斷標準，其中核酸檢測陰性者需完善其他常見病原學檢測（包括流感及呼吸道合胞病毒核酸檢測、EB病毒DNA/抗體檢測、巨細胞DNA/抗體檢測、痰涂片、痰培養、血培養等），以排除其他感染，并結合肺部影像學特點及SARS-CoV-2抗體檢測結果以明確診斷。臨床分型參考以下標準，普通型：具有發熱、呼吸道癥狀，影像學檢查顯示肺炎表現。成年人符合下列任意一項者判定為重型：（1）出現氣促，呼吸頻率≥30次/min；（2）靜息狀態下，指脈血氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa），高海拔（海拔＞1 000 m）地區應校正PaO2/FiO2：PaO2/FiO2×〔大氣壓（mm Hg）/760〕。影像學檢查顯示24～48 h內肺部病灶明顯進展＞50%者按重型管理。符合以下任意一項者判定為危重型：（1）出現呼吸衰竭并需要機械通氣治療；（2）出現休克；（3）合并其他器官功能衰竭需在ICU監護治療。

1.3 數據收集 通過院內電子病歷系統收集患者人口學特征、既往病史、首發癥狀、實驗室檢查指標、發病至入院時間、核酸檢測情況、抗體檢測情況、臨床治療情況及預后等，并匯總于電子表格，由兩位醫師進行審查。人口學特征主要包括年齡、性別。普通型組為其入院48 h內首次實驗室檢查結果，重型組及危重型組為其確定為重型/危重型（入院、病情惡化或入住ICU 48 h內）首次實驗室檢查結果，主要包括血常規〔白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）、中性粒細胞百分比（Neu%）、淋巴細胞百分比（Lym%）、中性粒細胞計數（Neu）及淋巴細胞計數（Lym）〕、白介素6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）。患者入院后立即安排進行SARS-CoV-2核酸檢測，并根據患者病情變化、核酸檢測結果等具體情況決定是否重復進行核酸檢測，兩次核酸檢測采樣間隔時間＞24 h，本組患者核酸檢測次數2～9次，核酸檢測結果均為陰性者記為陰性，核酸檢測結果至少有1次為陽性者記為陽性，核酸檢測情況主要包括核酸檢測時間及結果。抗體檢測情況主要包括抗體檢測時間及結果。臨床治療情況主要包括抗病毒藥物、中藥方劑、抗細菌藥物、抗真菌藥物、糖皮質激素、丙種球蛋白、白蛋白使用情況及腸內/腸外營養支持、氧療措施、呼吸機支持方式等。預后包括好轉/治愈出院、轉往其他定點醫院及死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以相對數表示，多組間比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較檢驗水準α′=α/3；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征、既往病史、首發癥狀 三組患者性別、心腦血管慢性疾病（除高血壓外）發生率、呼吸系統慢性疾病發生率、消化系統慢性疾病發生率、泌尿系統慢性疾病發生率、有其他病史者所占比例及首發癥狀為發熱、咳嗽、乏力、腹瀉、食欲不振、鼻塞流涕、咽痛者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組患者年齡、高血壓發生率、2型糖尿病發生率、無既往病史者所占比例及首發癥狀為胸悶、呼吸困難者所占比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。重型組和危重型組患者年齡大于普通型組，高血壓、2型糖尿病發生率及首發癥狀為胸悶、呼吸困難者所占比例高于普通型組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 三組患者人口學特征、既往病史、首發癥狀比較Table 1 Comparison of demographic characteristics，previous history and initial appearance in the three groups

2.2 實驗室檢查指標 三組患者WBC、PLT、Neu%、Lym%、Neu、Lym、IL-6、CRP及PCT比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；危重型組患者WBC、Neu%、Neu、IL-6、CRP及PCT高于普通型組和重型組，Lym%及Lym低于普通型組和重型組，差異有統計學意義（P＜0.05）；重型組患者WBC、PLT、Neu%高于普通型組，Lym%低于普通型組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 發病至入院時間、核酸檢測情況 本組患者入院前（門診、社區/酒店隔離點、方艙醫院等）核酸檢測陽性但入院后核酸檢測陰性者31例，住院期間平均核酸檢測次數為2.8次。三組患者發病至入院時間、核酸檢測次數及核酸檢測結果比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 抗體檢測情況 武漢市第一醫院自2020-03-05開始進行抗體定性檢測。普通型組患者發病至抗體檢測時間為（30.7±10.2）d，重型組為（34.1±8.3）d，危重型組為（33.4±7.5）d；三組患者發病至抗體檢測時間比較，差異無統計學意義（F=3.312，P=0.161）。3例（占0.7%）患者前后兩次檢測IgM、IgG抗體均為陰性，其余409例（占99.3%）患者IgM/IgG抗體陽性；IgM、IgG抗體雙陽性者最多，為217例（52.7%），其次為IgM陰性、IgG陽性者，為160例（占38.8%），詳見表4。

表2 三組患者實驗室檢查指標比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results in the three groups

表2 三組患者實驗室檢查指標比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results in the three groups

注：WBC=白細胞計數〔參考范圍為（3.50～9.50）×109/L〕，PLT=血小板計數〔參考范圍為（125～350）×109/L〕，Neu%=中性粒細胞百分比（參考范圍為40.0%～75.0%），Lym%=淋巴細胞百分比（參考范圍為20.0%～50.0%），Neu=中性粒細胞計數〔參考范圍為（1.8～6.3）×109/L〕，Lym=淋巴細胞計數〔參考范圍為（1.1～3.2）×109/L〕，IL-6=白介素6（參考范圍為0～7.00 ng/L），CRP=C反應蛋白（參考范圍為0～5.00 mg/L），PCT=降鈣素原（參考范圍為0～0.50 μg/L）；與普通型組比較，aP＜0.05；與重型組比較，bP＜0.05

（×109/L）PLT（×109/L）Neu%（%）Lym%（%）Neu（×109/L）Lym（×109/L）IL-6（ng/L）CRP（mg/L）PCT（μg/L）普通型組 111 5.67±1.55 229±68 55.1±9.2 32.4±8.8 3.2±1.1 1.8±0.6 2.83±1.09 3.66±1.59 0.05±0.01重型組 254 6.40±2.42a 266±99a 61.0±11.8a 25.7±9.8a 4.0±2.1 1.6±0.6 4.35±1.92 11.89±2.37 0.07±0.01危重型組 47 8.17±3.05ab 238±108 74.8±12.9ab 15.5±9.6ab 6.7±3.1ab 1.1±0.5ab 96.42±11.34ab 63.16±25.78ab 0.79±0.05ab F值 14.096 4.992 36.263 38.732 36.301 15.444 12.517 60.189 32.956 P 值 ＜0.001 0.007 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 WBC

表3 三組患者發病至入院時間、核酸檢測次數及核酸檢測結果比較Table 3 Comparison of time from onset to admission，times and results of nucleic acid detection in the three groups

表4 三組患者核酸、特異性抗體檢測情況（例）Table 4 Detection of nucleic acid and specific antibody in the three groups

2.5 臨床治療情況及預后 本組患者主要采用中藥方劑（由武漢市第一醫院中醫專家組會診后開具中藥方劑）及抗病毒治療，分別為412例（占100.0%）、403例（占97.8%），其次為抗細菌治療243例（占59.0%）、糖皮質激素治療73例（占17.7%）；氧療措施中以鼻導管/面罩吸氧為主，為243例（占59.0%）。截至2020-03-18，本組患者好轉/治愈出院322例（78.2%）、轉往其他定點醫院83例（占20.1%）、死亡7例（占1.7%），見表5。

3 討論

本組患者中重型/危重型COVID-19者共301例（占73.1%），分析其原因主要為普通型COVID-19患者多收治于方艙醫院，因此入住武漢市第一醫院的多為重型/危重型COVID-19患者。本研究結果顯示，重型組和危重型組患者年齡大于普通型組，高血壓、2型糖尿病發生率及首發癥狀為胸悶、呼吸困難者所占比例高于普通型組，提示高齡患者，尤其是合并高血壓、2型糖尿病者更易進展為重型/危重型COVID-19，與既往研究結果相一致[5-7]，且重型/危重型COVID-19患者首發癥狀為胸悶、呼吸困難的比例較高[8]。

表5 412例患者臨床治療情況及預后〔n（%）〕Table 5 Clinical treatment and prognosis of 412 patients

本研究結果還顯示，危重型組患者WBC、Neu%、Neu、IL-6、CRP及PCT高于普通型組和重型組，Lym%及Lym低于普通型組和重型組；重型組患者WBC、PLT、Neu%高于普通型組，Lym%低于普通型組，提示隨著COVID-19病情加重，患者外周血WBC、Neu%逐漸升高，Lym%逐漸降低，且炎性反應程度加重，與既往研究結果一致[9-10]，但其具體機制有待進一步研究闡明。

SARS-CoV-2是由RNA核酸和蛋白質等組成，蛋白衣殼將RNA包裹起來，加上一層由脂質和糖蛋白組成的包膜，從而使RNA不易被降解[11]。研究表明，SARS-CoV-2通過細胞表面的血管緊張素轉換酶2（angiotensin converting enzymeⅡ，ACE2）受體入侵細胞而導致機體感染，并利用宿主細胞進行復制、增殖[12]，因此臨床上通過采集人體特定部位細胞標本并檢測其是否含有病毒RNA核酸，就可以明確機體是否受到SARS-CoV-2感染。但在臨床實際操作過程中，因采樣部位、采集標本過程、試劑盒質量、核酸檢測實驗室質量等多方面原因，使得早期根據流行病學特征、臨床癥狀、肺部影像學檢查結果等證據高度疑似的COVID-19患者，多次SARS-CoV-2核酸檢測均為陰性[13]。特異性抗體是機體感染病毒后免疫應答的產物，故檢測特異性抗體可明確患者是否近期或既往感染過相應病毒，有助于核酸檢測陰性但臨床上疑似患者的確診，且抗體檢測對臨床標本的留取、實驗室操作要求相對較低。因此，SARS-CoV-2特異性抗體檢測試劑盒的及時出現可作為核酸檢測的有效補充。本研究412例患者中，SARS-CoV-2核酸檢測陽性175例，陽性率為42.5%；IgM/IgG抗體陽性409例，陽性率為99.3%；另外3例患者IgM、IgG抗體均為陰性，但其核酸檢測均為陽性，結合病史考慮患者檢測抗體時可能不在感染“窗口期”，或可能存在其他未被發現的疾病而導致機體不能產生抗體，或抗體檢測試劑盒質量等原因[14]。249例（60.4%）患者IgM抗體陽性，377例（91.5%）患者IgG抗體陽性，符合病毒感染后機體免疫抗體產生的一般規律，與既往研究結果一致[15]。但需要注意的是，抗體檢測時血標本留取需要排除溶血情況，以免抗體檢測出現“假陽性”結果[16]。總體而言，補充SARSCoV-2特異性抗體檢測能提高COVID-19確診率，且依據IgM和IgG抗體檢測結果、臨床表現及核酸檢測結果可以判斷患者病程處于感染潛伏期、窗口期、急性期或恢復期，有利于早期識別COVID-19患者并盡早隔離、治療。但本組大部分患者開始進行SARS-CoV-2特異性抗體定性檢測時，病程已有1個月或更長時間，因此無法分析COVID-19發病超早期抗體情況及發病過程中抗體動態演進過程。本研究結果顯示，截至2020-03-18，本組患者好轉/治愈出院322例（78.2%）、轉往其他定點醫院83例（占20.1%）、死亡7例（占1.7%）。該時期因全國各省市醫療隊支援，醫療資源較前期相對充足，故患者能得到及時、有效的治療，大部分危重型COVID-19患者能好轉/治愈出院，病死率較前期亦有明顯下降。

綜上所述，高齡患者，尤其是合并高血壓、2型糖尿病者更易進展為重型/危重型COVID-19；重型/危重型COVID-19患者Lym%及Lym明顯降低，IL-6明顯升高，故動態監測淋巴細胞及IL-6可預測患者病情嚴重程度；本組患者核酸檢測陽性率為42.5%，而聯合檢測特異性抗體IgM/IgG可提高COVID-19確診率。

作者貢獻：楊秀紅、范學朋進行文章的構思與設計；楊秀紅、熊蓉、余芳進行研究的實施與可行性分析；楊秀紅、熊蓉、胡述立進行數據收集、整理、分析；楊秀紅、胡述立進行結果分析與解釋；楊秀紅負責撰寫論文；范學朋進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；余芳對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。