吸煙指數與全身動脈粥樣硬化的關系研究

李亞玉，王曈，曲青霞，王一鳴，初銀珠

動脈粥樣硬化性心腦血管疾病是世界范圍內發病率和病死率均較高的一種疾病，主要類型為缺血性心臟病、缺血性腦卒中及外周動脈疾病[1]。吸煙是動脈粥樣硬化的危險因素，可參與動脈粥樣硬化的發生、發展，亦是導致心腦血管疾病的一個重要的可改變因素[2]。動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，常累及全身動脈，但不同動脈段對動脈粥樣硬化的易感性不同，進而導致病變部位多樣性和差異性[3]。目前有多項研究孤立評估吸煙與某段動脈粥樣硬化的關系，而有關吸煙與全身動脈粥樣硬化關系的研究尚少，且吸煙量與心血管疾病發生風險是否存在劑量-反應關系尚未得到一致結論[2，4]。因此，吸煙與不良心血管事件及外周動脈疾?。òㄏ轮珓用}疾病、腎動脈疾病、腸系膜動脈疾病和腹主動脈疾病）的關系仍需更多的研究進一步證實。本研究旨在探討吸煙指數與全身動脈粥樣硬化的關系，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2019年1月—2020年3月于哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心內科、心外科住院并行冠狀動脈造影術的全身動脈粥樣硬化患者152例，均有吸煙習慣。排除標準：（1）對冠狀動脈造影劑過敏者；（2）合并重要臟器疾病、血液系統原發病、惡性腫瘤或精神疾病者；（3）合并動脈炎性病變（如多發性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎等）、先天性心臟病、風濕性心臟病等其他心血管疾病者；（4）既往行任何血管區域血運重建術（手術或血管內介入）者；（5）妊娠期或哺乳期婦女。本研究經哈爾濱醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審核批準，患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體質指數（BMI）、合并癥（糖尿病、高血壓）、家族史（冠心病家族史、腦卒中家族史）、吸煙指數。其中BMI=體質量/身高2；高血壓診斷標準：在未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg，或有高血壓病史且正在服用降壓藥物治療[5]；糖尿病診斷標準：空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和/或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2 h靜脈血糖或隨機血糖≥11.1 mmol/L，或有糖尿病病史并經過飲食或藥物、胰島素控制血糖[6]；父母雙方若均無冠心病，則為無冠心病家族史，反之則為有冠心病家族史；父母雙方若均無腦卒中，則為無腦卒中家族史，反之則為有腦卒中家族史；吸煙定義為每日吸煙1支以上或連續吸煙1年以上[7]，吸煙指數=每日吸煙支數×吸煙年數。

1.2.2 血生化指標 患者均于入院第2天早晨抽取空腹靜脈血，應用美國Beckman AU5800全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、腦鈉肽（BNP）、血肌酐（Scr）水平。

1.2.3 外周動脈超聲檢查指標 外周動脈超聲檢查均由同1位具有多年豐富經驗的超聲科醫師獨立完成。應用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀檢查患者外周動脈情況。其中檢查頸部、下肢動脈時常選用3～11 MHz線陣探頭，部分患者動脈位置較深，如體型肥胖或頸部短粗者選用1～5 MHz扇形探頭；檢查腹部動脈時常選用1～5 MHz扇形探頭。需探查的外周動脈包括頸部動脈（頸外動脈、頸內動脈、椎動脈、鎖骨下動脈）、雙上肢肱動脈、雙下肢動脈（股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈）、腹部動脈（腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈），具體如下。

1.2.3.1 頸部動脈檢查 檢查前，囑患者處于平靜狀態，取仰臥位，指導患者向上抬起下頜以充分暴露頸部，沿頸動脈走行掃查，掃查順序依次為頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈、椎動脈、鎖骨下動脈。頸部動脈超聲指標記錄如下：于雙側頸動脈分叉部近10、20、30 mm處分別測量血管后壁內膜中層厚度（IMT），并取平均值。若任意一側動脈IMT≥1 mm則視為頸動脈內中膜增厚；頸動脈局部IMT≥1.5 mm則視為頸動脈斑塊[8]26，計算動脈斑塊數，并自定義分級（無；Ⅰ級：1個大斑塊；Ⅱ級：2個大斑塊；Ⅲ級：散在多發點樣斑塊；Ⅳ級：多發大斑塊）；若出現頸動脈狹窄，則計算動脈狹窄支數及狹窄程度，其中動脈狹窄程度根據血流動力學和直徑狹窄率從輕至重分為1～4級，具體判定標準詳見《血管和淺表器官超聲檢查指南》[8]26-28。

1.2.3.2 四肢動脈檢查 檢查前，囑患者處于平靜狀態，取仰臥位，雙臂略向外展，雙腿略外展、外旋，膝關節略彎曲，呈“蛙腿位”姿勢，于肘關節水平測量肱動脈舒張期末IMT，將探頭置于其腹股溝韌帶下方并沿血管走行掃查，掃查順序依次為股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈。下肢動脈超聲指標記錄如下：分別于股總動脈起始段、股總動脈中段、股總動脈分叉處測量血管后壁IMT，取平均值，增厚標準與頸部動脈一致。若存在血管斑塊，則對斑塊特征進行逐一觀察并記錄，若出現動脈狹窄及閉塞，則計算動脈狹窄支數及狹窄程度、閉塞支數，其中動脈狹窄程度根據血流動力學和直徑狹窄率從輕至重分為1～4級，具體判定標準詳見《血管和淺表器官超聲檢查指南》[8]67。

1.2.3.3 腹部動脈檢查 檢查前，患者禁食8 h以上，取仰臥位，將探頭置于其劍突下，沿腹主動脈分布位置自上而下連續掃查，掃查順序依次為腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈，如存在腹主動脈斑塊形成，則對斑塊特征進行逐一觀察并記錄，如果存在腹主動脈狹窄，則依次記錄，具體判定標準詳見《血管和淺表器官超聲檢查指南》[8]35-36。

1.2.4 冠狀動脈病變支數、Gensini積分 患者于心導管室行選擇性冠狀動脈造影術，術前常規消毒鋪巾，在1%利多卡因局部麻醉下采用Seldingers技術穿刺患者右橈動脈，分別放置6 F/JL3.5、JR4造影導管，到位后推注造影劑，多體位投照顯示冠狀動脈主干及各分支，記錄冠狀動脈狹窄程度及支數。其中左主干、左前降支（前室間支）、左旋支、右冠狀動脈任何1支直徑狹窄≥50%即可判定為冠狀動脈狹窄。采用冠狀動脈病變支數、Gensini積分評估冠狀動脈狹窄程度。冠狀動脈狹窄率＜25%計1分；冠狀動脈狹窄率為25%～49%計2分；冠狀動脈狹窄率為50%～74%計4分；冠狀動脈狹窄率為75%～89%計8分；冠狀動脈狹窄率為90%～99%計16分；冠狀動脈狹窄率為100%計32分。冠狀動脈狹窄率計分乘以不同冠狀動脈分支系數，其中左主干病變×5；左前降支病變：近端×2.5，中段×1.5，遠端×1；對角支病變：第一對角支×1，第二對角支×0.5；左回旋支病變：近端×2.5，遠端、后降支、鈍緣支×1，后側支×0.5；右冠狀動脈病變：近、中、遠段和后降支均×1。各冠狀動脈病變支得分總和即為Gensini積分，即患者冠狀動脈狹窄程度總分[9]。

1.3 統計學方法 應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示；計數資料以相對數表示；吸煙指數與全身動脈粥樣硬化患者一般資料相關性分析采用Pearson相關分析或Spearman秩相關分析；全身動脈粥樣硬化影響因素分析采用多元線性回歸分析或多因素Logistic回歸分析，以校正混雜因素對結果的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 所有患者中，一般資料：男122例、女30 例，年齡（58.4±9.9）歲，BMI（24.5±3.4）kg/m2，糖尿病40例（26.3%），高血壓96例（63.2%），有冠心病家族史43例（28.3%），有腦卒中家族史34例（22.4%），吸煙指數（661.6±376.1）支年。血生化指標：TC（4.64±1.34）mmol/L，TG（1.93±1.18）mmol/L，HDL-C（1.08±0.28）mmol/L，LDL-C（2.96±0.95）mmol/L，BNP升高111例（73.0%），Scr（79.25±48.03）μmol/L。外周動脈超聲檢查指標：頸動脈內中膜增厚70例（46.1%）；雙側頸動脈斑塊分級：無22例，Ⅰ級27例，Ⅱ級23例，Ⅲ級75例，Ⅳ級5例；頸動脈狹窄支數（0.34±0.82）支；頸動脈狹窄程度：無122例，1級16例，2級6例，3級7例，4級1例；右椎動脈狹窄程度：無143例，1級2例，2級4例，3級2例，4級1例；左椎動脈狹窄程度：無143例，1級1例，2級1例，3級0例，4級4例；鎖骨下動脈斑塊分級：無72例，Ⅰ級77例，Ⅱ級1例，Ⅲ級2例，Ⅳ級0例；鎖骨下動脈狹窄程度：無149例，1級0例，2級0例，3級2例，4級1例；右肱動脈內中膜厚度（0.4±0.1）mm，左肱動脈內中膜厚度（0.4±0.1）mm，下肢動脈內中膜增厚58例（38.2%）；下肢動脈斑塊分級：無13例，Ⅰ級5例，Ⅱ級5例，Ⅲ級52例，Ⅳ級77例；下肢動脈狹窄支數0（0，2）支；下肢動脈狹窄程度：無99例，1級4例，2級8例，3級11例，4級30例；腹主動脈斑塊分級：無79例，Ⅰ級5例，Ⅱ級2例，Ⅲ級63例，Ⅳ級3例；腸系膜上動脈狹窄22例（14.5%）；腸系膜下動脈狹窄59例（38.8%）；腹腔干狹窄48例（31.6%）；冠狀動脈病變支數（2.3±1.2）支，Gensini積分為（70.1±51.4）分。

2.2 相關性分析

2.2.1 吸煙指數與一般資料 吸煙指數與全身動脈粥樣硬化患者年齡呈正相關（P＜0.05），與患者性別、BMI、糖尿病、高血壓、冠心病家族史、腦卒中家族史無相關性（P＞0.05，見表1）。

2.2.2 吸煙指數與血生化指標 吸煙指數與全身動脈粥樣硬化患者BNP、Scr呈正相關（P＜0.05），與TC、TG、HDL-C、LDL-C無相關性（P＞0.05，見表2）。

2.2.3 吸煙指數與外周動脈超聲檢查指標 吸煙指數與全身動脈粥樣硬化患者頸動脈斑塊分級、頸動脈狹窄程度、下肢動脈內中膜增厚、下肢動脈斑塊分級、下肢動脈狹窄支數、下肢動脈狹窄程度、冠狀動脈病變支數呈正相關（P＜0.05），與全身動脈粥樣硬化患者頸動脈內中膜增厚、頸動脈狹窄數、右椎動脈狹窄程度、左椎動脈狹窄程度、鎖骨下動脈斑塊分級、鎖骨下動脈狹窄程度、右肱動脈內中膜厚度、左肱動脈內中膜厚度、腹主動脈斑塊分級、腸系膜上動脈狹窄、腸系膜下動脈狹窄、腹腔干狹窄、Gensini積分無相關性（P＞0.05，見表3）。

表1 吸煙指數與全身動脈粥樣硬化患者一般資料相關性分析Table 1 Correlation analysis between smoking index and general information of patients with systemic atherosclerosis

表2 吸煙指數與全身動脈粥樣硬化患者血生化指標相關性分析Table 2 Correlation analysis between smoking index and blood biochemical indexes in patients with systemic atherosclerosis

2.3 多因素回歸分析 分別以外周動脈超聲檢查指標為因變量，傳統動脈粥樣硬化影響因素（糖尿病、高血壓、冠心病家族史、腦卒中家族史、TC、TG、HDL-C、LDL-C）、吸煙指數相關因素（BNP、Scr）、吸煙指數為自變量，進行多元線性回歸分析或多因素Logistic回歸分析，結果顯示，吸煙指數是全身動脈粥樣硬化患者頸動脈斑塊分級、下肢動脈內中膜增厚的獨立影響因素（P＜0.05，見表 4～5）。

3 討論

本研究采用超聲檢查方法對患者頸部、四肢、腹部動脈粥樣硬化情況進行評估，同時采用冠狀動脈血管造影術對患者冠狀動脈粥樣硬化進行評估，選用動脈內中膜增厚、動脈斑塊分級、動脈狹窄支數、動脈狹窄程度等作為觀察指標，以冠狀動脈病變支數、Gensini積分作為反映冠心病嚴重程度的指標，探究不同部位動脈粥樣硬化是否與吸煙量存在劑量-反應關系。本研究結果顯示，吸煙指數是全身動脈粥樣硬化患者頸動脈斑塊分級、下肢動脈內中膜增厚的獨立影響因素，推測隨著全身動脈粥樣硬化患者吸煙指數的升高，其頸動脈斑塊數增加、下肢動脈內中膜增厚。

表3 吸煙指數與全身動脈粥樣硬化患者動脈硬化相關指標的相關性分析Table 3 Correlation analysis between smoking index and atherosclerosis related indicators in patients with systemic atherosclerosis

表4 全身動脈粥樣硬化患者動脈硬化相關指標相關因素的多元線性回歸分析Table 4 Regression analysis of related factors of atherosclerosis related indicators in patients with systemic atherosclerosis

近年來，頸動脈斑塊作為心血管事件風險的重要預測因子，是評估心血管疾病發病率和病死率的重要標志物，在心血管疾病二級預防中具有重要的參考價值[10-11]。下肢動脈內中膜增厚也是心血管疾病的重要預測因子之一，BRYNIARSKI等[12]采用SYNTAX評分評估冠心病嚴重程度，結果發現下肢動脈內中膜厚度較踝肱指數具有更高的特異度和靈敏度。本研究結果顯示，吸煙指數與全身動脈粥樣硬化患者頸動脈斑塊分級、下肢動脈內中膜增厚呈正相關，表明頸動脈斑塊分級和下肢動脈內中膜增厚對不良心血管事件具有一定的預測價值。

表5 全身動脈粥樣硬化患者動脈硬化相關指標影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for atherosclerosis related indicators in patients with systemic atherosclerosis

本研究結果顯示，除去與吸煙年限有關的變量（年齡）外，僅BNP、Scr與全身粥樣硬化患者吸煙指數呈正相關。眾所周知，Scr與腎功能相關。研究表明，吸煙可在一定程度上引發蛋白尿，導致腎功能異常及腎臟組織學改變[13-14]。BNP通常由心室分泌，心肌缺血和心室壁應力增加時，BNP合成及釋放也會增加[15]；還有研究表明，BNP及肽素水平可反映冠心病嚴重程度、冠狀動脈病變程度及心肌受損程度[16]，推測BNP亦可用于其他心臟病的危險分層，如急性冠脈綜合征，并可用于確定瓣膜性疾病嚴重程度[17]。NADRUZ等[18]研究發現，主動吸煙和長期吸煙暴露與心室壁變厚、心臟泵血能力下降有一定關系，這兩個因素能在一定程度上增加心力衰竭發生風險。還有研究結果顯示，長期被動吸煙會導致心肌組織及心室結構改變，并在一定程度上影響BNP水平，導致心室重構[19]?？梢?，BNP及肌酐均與吸煙相關的心血管疾病有關。在本研究中，未校正吸煙指數相關臨床指標（BNP、Scr）對結果的影響時，頸動脈斑塊分級、頸動脈狹窄程度、下肢動脈內中膜增厚、下肢動脈斑塊分級、下肢動脈狹窄支數、下肢動脈狹窄程度、冠狀動脈病變支數均與全身動脈粥樣硬化患者吸煙指數呈正相關，表明BNP、Scr水平隨著吸煙量的增加而升高，均參與了吸煙介導的動脈粥樣硬化過程。吸煙造成動脈粥樣硬化的機制相當復雜，尚未被研究清楚，目前認為主要與炎性反應與氧化應激、血流動力學改變、血管內皮功能障礙等有關[20]。在校正BNP、Scr及傳統動脈粥樣硬化影響因素如高血壓、糖尿病等后，與吸煙指數獨立相關的動脈粥樣硬化指標僅頸動脈斑塊分級及下肢動脈內中膜增厚，表明頸動脈斑塊和下肢動脈內中膜增厚受吸煙的影響較明顯，存在劑量-反應關系，而頸動脈狹窄、其他部位動脈狹窄及狹窄程度與吸煙指數并未直接存在劑量-反應關系，可能存在其他影響因素，或吸煙指數與其他危險因素之間存在相互作用，共同影響動脈狹窄程度。

綜上所述，吸煙指數可能與全身動脈粥樣硬化患者頸動脈、下肢動脈、冠狀動脈粥樣硬化有關，且其又是頸動脈斑塊分級、下肢動脈內中膜增厚的獨立影響因素。但本研究納入樣本量小，且由于條件限制，未將腦動脈、主動脈、髂動脈、腎動脈等納入研究，因此有待后續進行更全面的研究。

作者貢獻：李亞玉進行文章的構思與設計、結果分析與解釋，撰寫論文；李亞玉、王曈、曲青霞、王一鳴、初銀珠進行研究的實施與可行性分析；李亞玉、王曈、曲青霞、王一鳴進行數據收集、整理、分析；初銀珠負責文章的質量控制及審校；李亞玉、初銀珠對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。