單導聯心電圖記錄系統對心房顫動檢出率的Meta分析

馬超，韓勁松，韓宏光

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的漸進性心律失常，由William Harvey于1628年首次提出，其發生風險隨著年齡增長而升高[1]。據報道60歲以下成年人AF患病率為1%～2%，75～84歲老年人AF患病率高達12%[2]，85歲及以上老年人AF患病率甚至超過15%[3]。其中歐美等發達國家AF患病率為0.4%～2.0%，80歲以上老年人AF患病率為9.0%[4]，且預測到2030年AF患病率將至少增加2倍[5]。我國AF患病率為0.20%～0.79%，根據1990年標準人口構成標準化為0.61%，其中80歲以上老年人AF患病率約為7.5%[6-7]。

AF是世界范圍內導致腦卒中、心力衰竭、周圍血管栓塞等疾病的主要原因之一，極大地增加了醫療費用。因此，提高AF檢出率并及時進行個體化干預對改善患者預后、減少并發癥發生、降低醫療成本具有重要意義?！?016 ESC/EACTS心房顫動管理指南》建議采用脈搏觸診和12導聯心電圖機會性篩查AF[8]，但脈搏觸診對室性心律失常無特異性，12導聯心電圖只能捕捉到單一篩查時間點的心律情況，且約25%的AF為陣發性或無癥狀[9]，因此目前AF的確診率仍較低。近年來隨著單導聯心電圖記錄系統的快速發展，其已被美國食品和藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準用于AF的篩查，且準確性、易用性和潛在的成本效益可觀，但目前尚未納入最新AF相關指南[10-11]。據文獻報道，臨床上最常用的單次12導聯心電圖對新發AF檢出率為0.3%～2.7%[12-16]。由于單導聯心電圖記錄系統對AF檢出率的研究報道較少，故其對AF的篩查能力尚不能明確。本研究通過檢索相關文獻，旨在定量評價單導聯心電圖記錄系統對AF的檢出率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機聯網在線檢索PubMed/Medline、Web of Science、Cochrane Library、EMBase等數據庫，英文檢索詞 為 atrial fibrillation，AF，electrocardiographic，ECG，single lead electrocardiographic，screening，monitoring，detection，prevalence。根據數據庫特點采取主題詞或主題詞結合自由詞等檢索方式，檢索時間從建庫至2019年2月，并手動檢索相關領域綜述的參考文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 （1）公開發表的橫斷面研究、隊列研究、病例對照研究，語種僅限英文；（2）使用單導聯心電圖記錄系統在一般人群中篩查AF的研究，性別、年齡不限；（3）結局指標為通過單導聯心電圖記錄系統單次或長期多次監測得到的AF檢出率；（4）文獻質量評分≥6分。

1.2.2 文獻排除標準 （1）年齡＜18歲或同時使用其他監測設備（如植入式循環記錄器、事件記錄器、監測貼片）的研究；（2）綜述、講座、個案報道及評述類文獻；（3）數據前后矛盾、缺少重要結局指標的研究；（4）研究對象為存在AF高風險的人群研究；（5）重復文獻及無法獲取全文的研究。

1.3 文獻篩選與數據提取 根據檢索策略，在選定的數據庫中檢索文獻并采用Note Express軟件去重，之后依次通過閱讀文獻題目、摘要及全文內容，最終確定納入Meta分析的研究。采用標準化數據提取表格，提取納入研究的第一作者、發表年份、國家/地區、研究設計類型、患者來源、樣本量、AF檢出率、監測設備、記錄時間、記錄頻率、持續監測時間、性別、年齡及高血壓、糖尿病、缺血性心肌病、腦卒中病史情況。由兩位研究人員獨立篩選文獻、提取數據并交叉核對，若存在分歧則雙方討論解決，無法提取到的數據應先聯系主要作者，仍無法獲取時則予以排除。

1.4 文獻質量評價 使用Downs and Black清單[17]評估文獻質量和偏倚風險，該清單主要用于評估隨機對照/非隨機對照試驗的方法學質量，包含報告質量、外部有效性、偏倚、混雜因素、效力5部分共25個項目。結合本研究納入研究的特點，未評估清單中涉及縱向研究或干預研究的項目4、5、8、10、14、15、17、19、23、24、26及27，每個項目判斷為是記1分，否或未提及記0分，滿分15分，評分越高提示文獻質量越高、存在偏倚的可能性越小。其中0～5分認為文獻質量低、6～10分認為文獻質量中等、11～15分認為文獻質量較高。

1.5 統計學方法 采用Stata 15.1和R Project 3.4.1進行Meta分析。（1）首先采用雙反正弦（double arcsin）對AF檢出率進行轉換[18]，之后采用隨機效應模型進行Meta分析，得到AF合并檢出率及其95%置信區間（confidence intervals，CI）。（2）采用單變量Meta回歸模型分析持續監測時間、年齡、男性占比、高血壓、糖尿病、缺血性心肌病及腦卒中病史對AF檢出率的影響。（3）采用I2檢驗評價研究間的統計學異質性，若異質性較大則需要尋找異質性來源，并對可能導致異質性的因素（地區、監測設備、連續監測時間、年齡、男性占比等）進行亞組分析。（4）進行敏感性分析以尋找離群研究，剔除后再次合并分析，以確保結果的穩定性。（5）采用漏斗圖和Egger's檢驗評估文獻發表偏倚，并采用剪補法[19]進行校正。以（雙側）P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果 計算機檢出5 402項研究，通過參考文獻、互聯網等其他途徑檢出11項研究，根據文獻納入與排除標準，最終篩選出14項研究[20-33]進行Meta分析。共包括119 610例患者，年齡58.0～78.6歲，男性占比為20%～50%。其中10 項研究[20-23，25，27-29，31，33]在歐洲，兩項研究[30，32]在亞洲，兩項研究[24，26]在澳洲；3 項研究[22，25，27]為前瞻性隊列研究，兩項研究[20，31]為前瞻性病例對照研究，9項研究[21，23-24，26，28-30，32-33]為橫斷面研究。文獻篩選流程見圖 1，納入研究的基本特征見表1。

2.2 納入文獻的質量評價 根據Downs and Black清單，14項研究中高質量研究有 7 項[21，23，25，27，29，31-32]，中等質量研究有 7 項[20，22，24，26，28，30，33]，見表 2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 單導聯心電圖記錄系統對AF的合并檢出率 14項研究[20-33]均報道了單導聯心電圖記錄系統對AF的檢出率，各研究間存在統計學異質性（I2=95.685 2%，P＜0.001），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，單導聯心電圖記錄系統對AF的合并檢出率為1.84%〔95% CI（1.39%，2.34%）〕，見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.3.2 單次、多次使用單導聯心電記錄系統對AF的合并檢出率 10 項研究[20-21，24，26-30，32-33]報道了單次使用單導聯心電記錄系統對AF的檢出率，加權后平均年齡為（61.3±6.4）歲，男性占比為37.3%；各研究間有統計學異質性（I2=92.795 3%，P＜0.001），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，單次使用單導聯心電記錄系統對AF的合并檢出率為1.27%〔95% CI（0.95%，1.63%）〕，見圖 3。4 項研究[22-23，25，31]報道了多次使用單導聯心電記錄系統對AF的檢出率，加權后平均年齡為（74.4±1.6）歲，男性占比為46.2%；各研究間有統計學異質性（I2=60.078 9%，P=0.047 2），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，多次使用單導聯心電記錄系統對AF的合并檢出率為3.66%〔95% CI（2.86%，4.55%）〕，見圖3。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Characteristics of the included studies

2.4 單變量Meta回歸分析 單變量Meta回歸分析結果顯示，持續監測時間、男性占比、腦卒中病史與AF檢出率增加相關（P＜0.05，見表3）。

2.5 亞組分析 結合Meta回歸分析結果及其他影響因素進一步行亞組分析，結果顯示，不同地區、監測設備及持續監測時間的研究間AF合并檢出率有統計學差異（P＜0.05），但亞組內I2改變不大，見表4。

2.6 敏感性分析 敏感性分析結果顯示，單個研究的AF檢出率均在AF合并檢出率的95% CI范圍內，未發現明顯離群值，見圖4。

表2 納入研究的Downs and Black清單質量評價結果（分）Table 2 Quality evaluation results of Downs and Black tool of the included studies

表3 單導聯心電圖記錄系統對AF檢出率影響因素的單變量Meta回歸分析Table 3 Univariate Meta regression analysis on influencing factors of the detection rate of AF by single lead electrocardiogram recording system

表4 單導聯心電圖記錄系統對AF檢出率Meta分析異質性來源的亞組分析Table 4 Subgroup analysis of heterogeneity sources about meta analysis of detection rate of AF by single lead electrocardiogram recording system

2.7 發表偏倚 繪制報道單導聯心電圖記錄系統對AF檢出率研究的漏斗圖顯示，研究集中在中部，左右不對稱，提示可能存在發表偏倚；但Egger's檢驗結果顯示，報道單導聯心電圖記錄系統對AF檢出率的研究不存在發表偏倚（P＞0.05）。剪補法校正后，在對側鏡像位置補上3項類似研究（見圖5），校正發表偏倚后單導聯心電記錄系統對AF合并檢出率為1.43%〔95% CI（1.04%，1.85%）〕。

圖2 單導聯心電記錄系統對AF合并檢出率的森林圖Figure 2 Forest plot for combined detection rate of AF by single lead electrocardiogram recording system

圖3 單次、多次使用單導聯心電圖記錄系統對AF合并檢出率的森林圖Figure 3 Forest plot for combined detection rate of AF by single use and multiple use of single lead electrocardiogram recording system

圖4 單導聯心電記錄系統對AF檢出率Meta分析異質性來源的亞組分析Figure 4 Subgroup analysis of heterogeneity sources about meta analysis of detection rate of AF by single lead electrocardiogram recording system

3 討論

圖5 報道單導聯心電圖記錄系統對AF檢出率研究的漏斗圖及剪補法校正后結果Figure 5 Funnel plots for publication bias of literatures reported the detection rate of AF by the single lead electrocardiogram recording system and modified results of the shear and complement method

AF是一種進展性疾病，與腦卒中、心力衰竭、周圍血管栓塞等疾病密切相關。目前AF相關指南推薦使用脈沖觸診和12導聯心電圖機會性篩查AF，但由于二者只能捕捉單一時間點心律，故AF檢出率僅在1%左右[34]。動態心電圖（Holter）監測已廣泛用于臨床，尤其是腦卒中患者，但其只能持續記錄24～48 h心電情況，較適用于發作頻率較高的AF患者，對陣發性AF及無癥狀AF診斷效能不足。植入型心電監測儀（insertable cardiac monitor，ICM）被認為是診斷不明原因心悸、腦卒中及陣發性、無癥狀AF的“金標準”[8]，但其為有創檢查且價格昂貴，在大規模篩查和術后隨訪中成本效益不佳。單導聯心電圖記錄系統允許采集多個10～60 s的心電記錄，與其他監測設備相比，其攜帶方便、操作簡便、無導線，診斷AF高效且精確度相對較高，此外還可將心電圖節律數據上傳至服務器，由專業人員實現快速診斷并核查心電圖自動診斷信息的準確性[35]。因此，單導聯心電圖記錄系統可為大規模篩查與術后隨訪提供一個可行的選擇，醫療前景較廣闊。

本研究采用Meta分析方法評價單導聯心電圖記錄系統對AF的檢出率，結果顯示，單導聯心電圖記錄系統對一般人群AF的合并檢出率為1.84%，校正發表偏倚后AF合并檢出率為1.43%，其中單次使用單導聯心電圖記錄系統對AF的合并檢出率約為1.27%，多次使用單導聯心電圖記錄系統對AF的合并檢出率約為3.66%，與既往AF流行病學研究報道的世界范圍內多數普通人群AF發生率為1.0%～3.9%相似[36]，但高于使用常規12導聯心電圖篩查AF時的檢出率（0.3%～2.7%）[12-16]。此外，RAMKUMAR等[37]研究結果顯示，多次使用單導聯心電圖記錄系統對新發AF的檢出率為4.8%〔95% CI（3.6%，6.0%）〕，與Holter的4.6%〔95% CI（3.5%，5.7%）〕相當，但明顯高于本研究中多次使用單導聯心電圖記錄系統對AF的合并檢出率，分析其原因可能為RAMKUMAR等[37]研究納入的人群多數伴有AF高危因素，AF發病風險較高。RAMKUMAR等[37]研究發現，持續監測時間延長能增加AF檢出率，且19 min的間歇監測即可產生與Holter類似的AF檢出率。男性是已知的AF高危因素。BRANDES等[38]研究結果顯示，超過80%的腦卒中是由AF引起，表明腦卒中和AF之間有很強的聯系。本研究通過Meta回歸分析亦發現，持續監測時間、男性占比、腦卒中病史與AF檢出率增加相關，與上述研究結果相吻合，但亞組分析結果顯示持續監測時間、男性占比對AF檢出率的影響不明顯，分析其原因可能如下：（1）亞組分析和Meta回歸分析納入同一變量的臨界值界定不同；（2）納入研究數量相對較少，混雜因素缺失較多。

本次Meta分析仍存在以下不足：（1）患者依從性可影響單導聯心電記錄系統篩查AF的靈敏度，但本研究并未考慮患者的依從性；（2）不同單導聯心電記錄系統的檢測算法不同[39]，且不是所有算法均經過嚴格測試并與參考標準進行比較，尤其在P波難以識別的情況下，部分單導聯心電記錄系統很難鑒別AF與其他室上性心動過速，進而可能造成過度診斷或診斷不足。（3）納入Meta分析的研究數量較少、影響因素缺失較多，導致Meta回歸分析及亞組分析中異質性來源尋找較困難。

基于現有文獻證據表明，單導聯心電圖記錄系統可作為AF篩查的有效手段，其中多次使用單導聯心電圖記錄系統可提高AF檢出率。此外，單導聯心電記錄系統作為國內外研究熱點，目前有多個項目在研[40-41]，相信未來將會對其在AF篩查有效性方面提供更有力的證據。

作者貢獻：馬超進行文章的構思與設計，數據收集、整理、分析，結果分析與解釋，負責撰寫論文及論文的修訂；韓勁松進行研究的實施與可行性分析；韓勁松、韓宏光負責文章的質量控制及審校；馬超、韓勁松對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。