心肌聲學造影與經胸超聲心動圖對心肌缺血患者冠狀動脈狹窄診斷價值的對比研究

趙欣，張雪梅，程功，趙穎，婁萍

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病。近年我國冠心病發病率較高，而及早發現冠心病并發急慢性心肌缺血對改善患者預后具有重要的臨床意義[1-2]。目前，臨床將冠狀動脈血管造影術（coronary angiography，CAG）作為診斷冠狀動脈狹窄的“金標準”，但該檢查具有侵入性，存在一定風險及并發癥。經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）是通過觀察節段性室壁運動情況來判斷心肌缺血部位及范圍，主觀性較強。經外周靜脈心肌聲學造影（myocardial contrast ecocardiography，MCE）是目前臨床診斷心肌微循環的一種新技術，近年逐漸應用于臨床，為提高心肌缺血檢出率、評價心肌微循環提供了有效途徑[3]。本研究旨在比較TTE、MCE對心肌缺血患者冠狀動脈狹窄的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1—6月陜西省人民醫院心血管內科收治的心肌缺血患者37例。納入標準：（1）有胸痛史，心電圖顯示缺血性ST-T段改變或病理性Q波；（2）同意行CAG檢查。排除合并嚴重心律失常、心臟瓣膜性疾病、肺源性心臟病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病等其他類型心臟疾病患者。所有患者中男20例、女17例，平均年齡（61.0±3.7）歲。所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后先行TTE檢查，依照美國超聲心動圖學會制定的左心室17節段劃分法[4]記錄患者不同節段性室壁運動情況并進行半定量分析：節段性室壁運動正常為陰性，計1分；節段性室壁運動異常為陽性，其中運動減弱計2分、運動消失或無運動計3分、反向運動或矛盾運動計4分、室壁瘤計5分。

患者完成TTE檢查后建立靜脈通道，連接Philips EPIQ 7C專業心血管超聲診斷儀行MCE檢查。用5 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋造影劑SonoVue（意大利Bracco公司生產），充分搖勻后取1 ml經患者左肘正中靜脈緩慢推注，通過心尖四腔、三腔、兩腔及左心室長軸、短軸切面實時觀察造影劑在心腔及心肌內的充盈情況，造影時長約3 min。在此期間，使用FLASH功能間斷爆破心肌組織中的造影劑微泡，觀察心肌再次充盈情況。心肌灌注水平依照美國超聲心動圖學會制定的左心室17節段劃分法[4]進行評分：灌注完全為陰性，計1分；與完全灌注節段相比，該節段造影劑呈不完全顯影狀態，計2分；與完全灌注節段相比，該節段造影劑無顯影，計3分。

CAG是將導管經患者股動脈或其他周圍動脈插入并送至升主動脈，探尋并插入左、右冠狀動脈口，而后注入碘造影劑，使冠狀動脈顯影，其能較清晰地顯示冠狀動脈狹窄的位置、程度及范圍。以CAG檢查結果作為診斷冠狀動脈狹窄的“金標準”，以多支或單支狹窄≥50%視為為陽性（50%～75%為輕度狹窄，76%～90%為中度狹窄，91%～99%為重度狹窄），反之為陰性。

1.3 統計學方法 應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制TTE、MCE診斷心肌缺血患者冠狀動脈狹窄、重度狹窄的受試者工作特征曲線（ROC曲線）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各檢查結果 CAG檢查結果顯示，37例患者共檢查心臟節段629個，其中陰性節段377個、陽性節段252個（輕度狹窄56個、中度狹窄109個、重度狹窄87個）。TTE檢查半定量分析結果顯示，37例患者共觀察心臟節段629個，其中室壁運動異常節段133個（包括節段性室壁運動評分2分101個，3分22個，4分9個，5分1個）。MCE檢查結果顯示，37例患者共觀察心臟節段629個，其中心肌灌注評分1分426個，2分165個，3分38個。

2.2 TTE、MCE對心肌缺血患者冠狀動脈狹窄的診斷價值 TTE對心肌缺血患者冠狀動脈狹窄的診斷正確率為75.7%（476/629），靈敏度為46.0%，特異度為95.5%；MCE對心肌缺血患者冠狀動脈狹窄的診斷正確率為90.6%（570/629），靈敏度為78.6%，特異度為98.7%。MCE對心肌缺血患者冠狀動脈狹窄的診斷正確率高于TTE，差異有統計學意義（χ2=50.127，P＜0.05，見表1～2）。ROC曲線分析顯示，TTE診斷心肌缺血患者冠狀動脈狹窄的曲線下面積（AUC）為0.708，MCE為0.886（見圖1）。

2.3 TTE、MCE對心肌缺血患者冠狀動脈重度狹窄的診斷價值 因室壁運動消失及MCE造影劑無顯影者符合冠狀動脈重度狹窄表現，因此將TTE節段性室壁運動評分≥3分及MCE心肌灌注評分＞2分定義為冠狀動脈重度狹窄。TTE對心肌缺血患者冠狀動脈重度狹窄的診斷正確率為88.1%（554/629），靈敏度為98.2%，特異度為25.3%；MCE對心肌缺血患者冠狀動脈重度狹窄的診斷正確率為91.6%（576/629），靈敏度為99.6%，特異度為41.4%。MCE對心肌缺血患者冠狀動脈重度狹窄的診斷正確率高于TTE，差異有統計學意義（χ2=4.210，P＜0.05，見表3～4）。ROC曲線分析顯示，TTE診斷心肌缺血患者冠狀動脈重度狹窄的AUC為0.617，MCE為0.705（見圖2）。

3 討論

2017年歐洲心血管影像協會發布的《心臟超聲造影的臨床實踐建議》針對心臟超聲檢查的相關內容提出了相關循證指導建議[5]。MCE是目前臨床診斷心肌灌注損傷的新技術，而TTE可通過觀察心肌顯影定量評價心肌血流灌注情況。MCE是患者經靜脈注射造影劑，通過左心室心肌各節段的相應微泡信號顯影對心肌灌注進行定性判斷[6]，其顯影原理是通過先破壞觀測心肌區域內所有的造影劑微泡，再觀察微泡再灌注情況來間接反映心肌血流灌注狀態，用于診斷冠狀動脈疾病[7]；此外，在造影劑顯影期間，通過FLASH爆破、清空造影劑微泡，再觀察造影劑微泡快速填充心肌的整個過程，根據造影劑是否能在5個心動周期內快速填充心肌及心肌灌注稀疏、灌注延遲、灌注充盈缺損情況來判斷心肌灌注情況。在MCE檢查過程中，患者常因肺氣干擾、肥胖等導致心尖內膜及局部室壁運動顯示欠清晰或不清晰。研究表明，經靜脈注射造影劑進入右心腔、左心腔至心肌，通過造影劑能夠清晰勾勒出心室壁心內膜邊界[8]，尤其是使TTE顯影不理想的側壁及心尖部顯示清晰，更利于觀察心室壁運動幅度，減少因心內膜顯示不清造成的誤判，從而提高節段性室壁運動異常的診斷正確率[9]。研究表明，心肌血管腔內微氣泡被高能超聲束破壞后，心肌再充盈速度能反映心肌血流速度[10]。因此MCE能直接反映心肌血流灌注情況，進而反映冠狀動脈狹窄程度和范圍[11]。目前國外研究主要集中在采用MRI增強掃描及彌散加權成像進行心肌微循環血流灌注評估，但根據我國國情，人們對多次MRI增強掃描檢查的依從性欠佳、部分患者存在檢查禁忌證、MRI缺乏實時性等不足，致使冠心病患者對超聲造影檢查的需求逐漸增加。

表1 TTE對心肌缺血患者冠狀動脈狹窄節段的診斷價值（個）Table 1 Diagnostic value of TTE in coronary arteriostenosis segment of patients with myocardial ischemia

表2 MCE對心肌缺血患者冠狀動脈狹窄節段的診斷價值（個）Table 2 Diagnostic value of MCE in coronary arterystenosis segment of patients with myocardial ischemia

圖1 TTE、MCE診斷心肌缺血患者冠狀動脈狹窄節段的ROC曲線Figure 1 ROC curves of TTE and MCE in the diagnose of coronary arteriostenosis segment in patients with myocardial ischemia

圖2 TTE、MCE診斷心肌缺血患者冠狀動脈重度狹窄節段的ROC曲線Figure 2 ROC curves of TTE and MCE in the diagnose of severe coronary arteriostenosis segment in patients with myocardial ischemia

CAG作為臨床診斷冠狀動脈狹窄的“金標準”，能夠直觀顯示直徑＞100 μm的冠狀動脈狹窄程度，進而推斷該分支供血區域的心肌供血情況，但無法顯示心肌微循環灌注及其缺血程度，且CAG是一項有創性檢查，存在一定風險及并發癥，且檢查費用高，因此臨床應用受限。研究表明，核素顯像對心肌缺血的診斷價值較高[12-13]，但因輻射損傷大、檢查費用高等原因并未被列為常規檢查項目。TTE可以直觀、實時顯示心臟結構及心室壁運動情況，且費用低，主觀性強，但較CAG診斷正確率低。MCE實時、廉價，無放射性，可用于評價心肌微循環灌注情況，通過評估心肌血流量可準確地判斷冠狀動脈微循環障礙和急、慢性缺血性心臟病的病變范圍及程度，同時可評價再灌注治療效果及預后。本研究結果顯示，以CAG為診斷“金標準”，MCE對心肌缺血患者冠狀動脈狹窄的診斷正確率高于TTE。

表3 TTE對心肌缺血患者冠狀動脈重度狹窄節段的診斷價值（個）Table 3 Diagnostic value of TTE in severe coronary arteriostenosis segment in patients with myocardial ischemia

表4 MCE對心肌缺血患者冠狀動脈重度狹窄節段的診斷價值（個）Table 4 Diagnostic value of MCE in severe coronary arteriostenosis segment in patients with myocardial ischemia

田錦潤等[14]研究表明，MCE能顯示直徑＜4 μm的心肌微血管血流灌注狀態，彌補了CAG僅能顯示心外膜外直徑＞100 μm的血管病變及再通程度的不足，在評價冠狀動脈血流儲備、冠狀動脈內皮細胞功能、梗死后心室壁重構、識別存活心肌、監測心肌梗死患者再灌注治療情況等方面具有重要作用。本研究結果顯示，MCE對心肌缺血患者冠狀動脈重度狹窄的診斷正確率高于TTE，但其診斷心肌缺血患者冠狀動脈重度狹窄的特異度僅為41.4%，可能是由于某節段冠狀動脈重度狹窄時仍存在微循環血流，MCE圖像上僅表現為灌注稀疏或延遲，而未能達到充盈缺損。

綜上所述，MCE對心肌缺血患者冠狀動脈狹窄及重度狹窄的診斷價值優于TTE，可為臨床提供快捷、可靠的診斷依據及療效評估手段。但本研究仍存在一定不足：（1）檢查結果與超聲醫師的臨床經驗密切相關，半定量檢測評分具有一定的主觀性；（2）未排除高血壓、糖尿病等基礎疾病，可能會導致檢查結果存在偏倚。

作者貢獻：趙欣進行文章的構思與設計，撰寫論文；趙欣、張雪梅進行研究的實施與可行性分析、結果分析與解釋，并對文章整體負責、監督管理；趙欣、趙穎、婁萍進行數據收集、整理、分析；張雪梅進行論文的修訂；張雪梅、程功負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。