胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術聯合壁層胸膜剝脫胸膜固定術與單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術治療原發性自發性氣胸患者的療效比較研究

郭權威，楊建寶，付鵬，鐘承華，況軍，顏峻，譚劍峰，張建華

原發性自發性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）指無明確肺部疾病的個體在無誘發事件的情況下發生的氣胸，其是胸外科的常見疾病，瘦高體型男性多見，肺組織體積壓縮較小患者可僅有胸痛癥狀，肺組織體積壓縮較大患者可出現嚴重的胸悶、氣促癥狀，若出現張力性氣胸可導致縱隔移位，危及生命[1-3]。PSP可選擇保守治療、胸腔閉式引流術、開胸肺大泡切除縫扎術、胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術等。隨著醫療條件的不斷改善及胸部微創概念的逐步深入，胸腔鏡因手術創傷小、不損傷胸壁的肌肉和神經、術中視野好、患者術后恢復快、痛苦小，目前在臨床上已經得到廣泛應用，已經成為外科治療PSP的首選方法[4-5]。目前不同醫院甚至相同醫院不同醫師對PSP患者行胸腔鏡下手術時采取的手術方式是不同的，且在胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術后是否行胸膜固定術及采取何種方式行胸膜固定術等問題上尚存爭議[6]。本研究比較胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術聯合壁層胸膜剝脫胸膜固定術與單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術治療PSP患者的療效，以期尋找循證醫學證據，并為PSP的臨床治療提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究。選取2015—2016年在南方醫科大學深圳醫院、蘭州大學第二醫院、寧縣人民醫院胸外科住院的PSP患者120例為研究對象，其中男99例（82.5%），女21例（17.5%）；年齡（29.7±15.6）歲；左側氣胸76例（63.3%），右側氣胸44例（36.7%）。納入標準：（1）符合PSP的診斷標準[3]；（2）肺組織體積壓縮＞30%；（3）胸腔閉式引流術后3 d仍存在氣胸；（4）胸部CT可見肺大泡組織。排除標準：（1）繼發性氣胸患者；（2）要求保守治療患者。根據患者手術方式，將其分為試驗組64例（行胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術聯合壁層胸膜剝脫胸膜固定術，其中南方醫科大學深圳醫院15例、蘭州大學第二醫院45例、寧縣人民醫院4例）和對照組56例（行單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術，其中南方醫科大學深圳醫院6例、蘭州大學第二醫院35例、寧縣人民醫院15例）。兩組性別、年齡、氣胸患側比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 手術方法 對照組行單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術，試驗組行胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術聯合壁層胸膜剝脫胸膜固定術。胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術的具體操作方法如下：取腋后線第7肋間1 cm切口為腔鏡觀察孔，腋前線和腋中線間第4肋間3 cm切口為操作孔。胸腔鏡下探查并明確肺大泡位置后，使用一次性直線切割閉合器在遠離肺大泡根部外2 cm處切除肺大泡組織，并同時縫扎余肺組織，最后行水試驗明確余肺無漏氣。壁層胸膜剝脫胸膜固定術的具體操作方法如下：保護好交感神經鏈，剝脫的壁層胸膜范圍上為第3肋、前側至胸廓內動靜脈外側3 cm、后側至交感神經鏈外側3 cm、下至第8肋，盡量廣泛剝脫壁層胸膜，所用工具為前端略彎曲的電凝鉤；先用電凝鉤在骨膜上打開壁層胸膜，然后沿上述范圍的邊界打開壁層胸膜，電灼出剝脫線，完成閉合的剝脫范圍（見圖1）；待所剝脫胸膜的邊界確定后，用雙關節鉗沿邊緣交界處夾起壁層胸膜，然后旋轉撕脫壁層胸膜（見圖2），完成胸膜剝脫（見圖3、4），仔細止血。

1.3 觀察指標 觀察患者術中出血量、術后引流量、手術時間和術后止痛藥使用情況、肺漏氣發生情況、血胸發生情況及復發情況、住院時間、住院費用。

1.4 統計學方法 使用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組術中出血量、術后引流量多于對照組，手術時間、住院時間長于對照組，術后止痛藥使用率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后肺漏氣發生率、術后血胸發生率、復發率、住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

圖1 電凝出需要剝脫壁層胸膜的范圍Figure 1 Electrocoagulating the range of parietal pleural decortication

圖3 壁層胸膜剝脫后的內胸壁Figure 3 The inner chest wall after parietal pleural decortication

圖4 剝脫的壁層胸膜Figure 4 Parietal pleura after parietal pleural decortication

試驗組1例患者因為術后發生血胸行二次手術止血治療，術中見胸腔內有大量血凝塊，剝脫壁層胸膜后有一處存在持續性滲血，二次手術止血后康復。對照組復發的2例患者中1例發生于基層醫院，1例發生于上級三甲醫院，后均行二次手術治療，術中見新發肺大泡形成，行胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術聯合壁層胸膜剝脫胸膜固定術，術后恢復良好，無復發。

3 討論

胸腔穿刺抽氣、閉式引流排氣等保守治療可使PSP患者肺復張，恢復肺功能。但BAUMANN等[7]報道，PSP保守治療的復發率高達16%～52%，有2次復發史的患者再次復發率可達62%，有3次復發史的患者再次復發率可達83%。國內徐瑞芳等[8]對PSP發病的影響因素進行了分析，提出復發率隨著復發次數的增加而增加，因此控制復發成為PSP治療的首要問題。目前胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術是治療PSP的主要手段，但其仍有較高的復發率。劉彥國等[9]對PSP復發患者的資料進行分析發現，新生肺大泡破裂是導致PSP復發的根本原因。單純切除肺大泡組織并不能徹底防止氣胸的復發，而胸膜固定術可極大地降低PSP的復發率[10-11]。胸膜固定術即在臟、壁層胸膜之間形成粘連，使胸膜腔閉合，可降低PSP復發率。國外BRIDEVAUX等[12]、ASBAN等[13]曾報道，胸膜固定術可降低PSP復發率，且不同方式的胸膜固定術其療效亦不相同。目前常用的胸膜固定術方式有壁層胸膜剝脫、胸膜摩擦、安爾碘涂抹、藥物注入、自體血注射、滑石粉噴灑等[14]。OCAKCIOGLU等[15]認為，胸腔鏡下胸膜摩擦不會出現損傷胸頂大血管的情況，在安全性上優于壁層胸膜剝脫，在防止術后氣胸復發的效果上也與壁層胸膜剝脫相當。NG等[16]研究報道，壁層胸膜剝脫在預防術后氣胸復發方面效果明顯優于胸膜摩擦。歐洲國家在行胸膜固定術時常使用滑石粉噴灑，其可刺激胸膜發生異物肉芽腫性炎癥，致胸膜粘連[17]。國內王作培等[18]報道，安爾碘涂抹胸膜固定術治療PSP的效果理想，與單純胸膜摩擦相比并未增加手術時間、術中出血量及術后引流量。鑒于胸膜剝脫術在PSP中的應用效果尚不統一，本研究比較胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術聯合壁層胸膜剝脫胸膜固定術與單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術治療PSP患者的療效，以期為臨床提供借鑒。

表2 兩組觀察指標比較Table 2 Comparison of observation indicators between the two groups

本研究結果顯示，試驗組術中出血量、術后引流量多于對照組，手術時間、住院時間長于對照組，術后止痛藥使用率高于對照組，兩組術后肺漏氣發生率、術后血胸發生率、復發率、住院費用比較無統計學差異，提示與單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術相比，胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術聯合壁層胸膜剝脫胸膜固定術創傷大、手術時間及住院時間長，且在預防術后復發及減少術后并發癥、住院費用方面并未見明顯優勢。NG等[16]的研究納入的實驗組患者接受的是胸膜切除術，對照組患者接受的是胸膜摩擦，結果顯示，實驗組患者復發率低于對照組，提示PSP患者應首選胸膜切除術。本研究結果與其不一致，究其原因為NG等[16]研究的實驗組復發率高達23.5%，且入組的患者例數較少，統計的臨床數據不全，并未設置陰性對照組。

本研究對照組中雖有2例患者復發，但與試驗組復發率比較無統計學差異，與施晉升等[19]報道的結果不一致，可能與入組的患者數量較少有關，也可能與入組的患者年齡不同有關，本研究對象主要是中青年患者，而施晉升等[19]的研究對象主要是中老年患者。對于特定人群，如潛水工作者、飛機駕駛員等，中老年氣胸患者以及氣胸復發患者，施晉升等[19]建議接受胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術聯合壁層胸膜剝脫胸膜固定術，以降低術后復發率。既往劉亞光[20]報道過壁層胸膜剝脫胸膜固定術后因進行性血胸再次手術的PSP患者，本研究試驗組有1例患者因為術后發生血胸行二次手術止血，且發生在上級三甲醫院。血胸是膿胸患者壁層胸膜剝脫術后的一個常見并發癥[21]，同樣也是自發性氣胸患者接受壁層胸膜剝脫術后的一個并發癥，這說明了壁層胸膜剝脫術后徹底止血的重要性。余守強等[22]研究表明，在基層醫院采用胸腔鏡治療自發性氣胸安全可行，但存在學習曲線。本研究對照組復發的1例患者發生于上級三甲醫院，1例發生于基層醫院，而該基層醫院醫師是在上級三甲醫院進修學習后才開展此類手術，這可能與其手術熟練程度有關。因此術者學習曲線也是影響手術效果的一個重要因素。

本研究為回顧性研究，收集的患者例數有限，雖然為多中心研究，但仍缺乏代表性。同時本研究并未設置其他方式胸膜固定術為對照，期待針對該目的的大樣本量、多中心、隨機對照試驗進一步研究。

綜上所述，與單純胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術相比，胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術聯合壁層胸膜剝脫胸膜固定術存在手術創傷大、手術時間及住院時間長等缺點，且在預防術后復發及減少術后并發癥、住院費用方面并未見明顯優勢，因此對于需要接受手術治療的PSP患者，不建議首選胸腔鏡下肺大泡切除縫扎術聯合壁層胸膜剝脫胸膜固定術。

作者貢獻：張建華進行文章的構思與設計、英文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；郭權威、楊建寶、付鵬進行研究的實施與可行性分析；楊建寶、付鵬、譚劍峰進行數據收集；顏峻進行數據整理；鐘承華進行統計學處理；況軍進行結果的分析與解釋：郭權威撰寫論文，進行論文的修訂。

本文無利益沖突。