靜脈-靜脈轉流的體外膜肺氧合模式聯合主動脈內球囊反搏術搶救多支冠狀動脈完全閉塞合并急性重癥肺水腫一例報道

桑梓楠，張鳳偉，高宗煒

本文價值：

對于多支冠狀動脈完全閉塞（MTO）患者，及時有效的血運重建對于挽救其缺血心肌、保護左心室功能及改善預后十分重要，此外，還需密切關注患者血流動力學變化并及時選擇合適的機械循環(huán)支持裝置如主動脈內球囊反搏術（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等，以幫助患者安全度過危險期，提高搶救成功率。本文報道了1例MTO合并急性重癥肺水腫患者采用靜脈-靜脈轉流的體外膜肺氧合（V-V ECMO）模式聯合IABP搶救成功，為相關疾病患者的救治提供了新思路。

多支冠狀動脈完全閉塞（MTO）是指2支及以上冠狀動脈血管狹窄率均接近或達到100%，TIMI 0～1級，具有發(fā)病急、進展快、病情重、并發(fā)癥多等特點，病死率高，且預后差[1-2]。心電圖是評估早期急性心肌梗死的重要工具，但其在MTO患者中應用存在一定局限性，臨床常采用冠狀動脈造影診斷MTO[1]。及時經皮冠狀動脈介入治療（PCI）對于挽救MTO患者缺血心肌至關重要，但同期行多支血管PCI的療效尚存在爭議，而如何更好地幫助患者度過危險期是搶救成功的關鍵。既往臨床多采用急診PCI優(yōu)先開通罪犯血管、二期行冠狀動脈旁路移植術以實現完全血運重建[3]。臨沂市人民醫(yī)院2018年8月應用靜脈-靜脈轉流的體外膜肺氧合（V-V ECMO）模式聯合主動脈內球囊反搏術（IABP）成功救治1例MTO合并急性重癥肺水腫患者，本文通過分析、總結該患者的治療方案及經驗，以期提高MTO合并急性重癥肺水腫患者的臨床救治水平。

1 病例簡介

1.1 病例資料 患者，男，47歲，因“發(fā)作性胸痛5 d，加重12 h”而于2018-08-15急診入住臨沂市人民醫(yī)院。查體：體溫36.6 ℃，呼吸頻率40次/min，脈搏120次/min，血壓111/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者意識模糊，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分為3分，肢體濕冷，聽診可聞及雙肺廣泛濕啰音，心率128次/min，律齊，心音低鈍，可于心尖區(qū)聞及粗糙3/6級收縮期雜音；既往有高脂血癥、糖尿病病史，未予以規(guī)律性治療。心電圖（ECG）示：Ⅰ、aVL、V2～V6導聯ST段廣泛壓低約0.2 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF導聯ST段抬高0.1～0.2 mV，T波改變。實驗室檢查示：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）為0.79 μg/L，肌紅蛋白（MYO）為1 113 μg/L，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）為4 272 ng/L，白細胞計數為24.5×109/L，C反應蛋白（CRP）為159 mg/L。床旁心臟超聲心動圖（TTE）檢查示：左心室前側壁及下后壁運動減弱，收縮期左房室瓣后瓣部分突向左心房，房內可見中等程度反流，左心室射血分數（LVEF）為40%。考慮診斷為：冠心病，急性心肌梗死，心力衰竭（Killip分級Ⅳ級），心源性休克；缺血性左房室瓣關閉不全，左房室瓣反流（中度）；高脂血癥；糖尿病。

1.2 診療過程 入院后，患者血壓及指脈氧飽和度（SpO2）無法維持在參考范圍內，立即予以擴容，并給予多巴胺、去甲腎上腺素及替羅非班持續(xù)泵入，當日8：50，將患者轉入介入手術室行IABP及PCI，手術過程具體為：首先，采用Seldinger法經患者右股動脈穿刺置入美國MAQUET公司生產的Datascope CS100型主動脈內球囊反搏泵及配套的40 ml球囊導管，將40 ml球囊導管置入患者主動脈處并保證球囊兩端分別位于患者左鎖骨下動脈、腎動脈開口處，而后連接主動脈內球囊反搏泵，在心電圖模式下按1∶1反搏起動，反搏壓為112 mm Hg；再經患者右橈動脈穿刺行冠狀動脈造影，結果示：左主干（LM）遠段心臟收縮期存在狹窄（狹窄率為50%～60%），心臟舒張期消失，考慮存在心肌橋；左前降支（LAD）近中段彌漫性病變，鈣化明顯，可見冠狀動脈多處明顯狹窄（狹窄率為70%～90%），TIMI 1～2級；回旋支中段完全閉塞，TIMI 0級；右冠狀動脈（RCA）近中段完全閉塞，其遠段由LAD供血，TIMI 0～1級，結合ECG判斷罪犯血管為左回旋支（LCX），遂決定優(yōu)先對其進行干預，并順利植入支架，最后經造影顯示無明顯殘余狹窄，遠段血流TIMI 3級（見圖1）。術畢，患者返回重癥監(jiān)護室，擬待其病情穩(wěn)定后再行外科手術處理其他病變。

2018-08-16，患者出現煩躁不安、呼吸困難等癥狀，復查經胸廓TEE示：左房室瓣脫垂、腱索斷裂加重，左心房內重度反流，肺動脈壓進行性升高，遂予以強化利尿藥物治療，并調整呼吸機以BiPAP的模式進行無創(chuàng)通氣，吸入氧濃度（FiO2）調整為70%，約10 min后患者癥狀逐漸緩解，SpO2上升至96%。2018-08-18，患者突發(fā)胸悶、憋喘，SpO2降至80%，意識逐漸喪失，遂立即行氣管插管，吸出粉紅色泡沫樣痰，并立即靜脈推注利尿劑：呋塞米注射液（山東方明藥業(yè)集團股份有限公司生產，國藥準字H37021056）40 mg、注射用托拉塞米（南京海辰藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字H20061290）20 mg、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（輝瑞制藥比利時公司生產，國藥準字H20170197）40 mg，同時持續(xù)泵入多種血管活性藥物，但患者病情仍無明顯改善，且SpO2持續(xù)降至45%，患者出現呼吸淺快及心室顫動、血壓驟降，遂對其進行心肺復蘇的同時安裝體外膜肺氧合（ECMO）裝置：首先給予肝素100 U/kg，待患者血液循環(huán)穩(wěn)定后經床旁TTE評估心功能良好，各室壁厚度、運動尚可，遂決定首先通過患者右頸靜脈、左股靜脈以V-V ECMO模式連接管路，調節(jié)轉速為3 000～3 500 r/min，空氧混合器氧濃度達100%，血流和氧流量按1∶1的比例維持在3.0～3.5 L/min，轉機后，患者SpO2逐漸升至98%，在此過程中予以肝素鈉1.5～2.0 ml/h（4～6 U·kg-1·h-1）持續(xù)泵入，按激活全血凝固時間（ACT）調整泵速，評估患者出血風險后將ACT維持在160～210 s。在患者ECMO裝置運轉過程中，給予丙泊酚、咪達唑侖及舒芬太尼維持麻醉，同時調節(jié)呼吸機參數：采用壓力控制下同步間歇指令通氣（SIMV）模式，平均吸氣壓（Pi）15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），預設呼吸頻率15 次/min，呼氣末正壓（PEEP） 5 cm H2O，FiO220%～40%。ECMO聯合IABP治療期間需監(jiān)測患者心功能，并逐漸減少血管活性藥物用量，經監(jiān)測，其血氣分析及血流動力學各項數值均趨于穩(wěn)定；當天晚上NT-proBNP降至4 231 ng/L。2018-08-19（ECMO治療第2天），再次評估患者心功能示：LVEF為60%，肺動脈收縮壓（PASP）為48 mm Hg；2018-08-20（ECMO治療第3天），患者床旁TEE示：LVEF為56%，PASP已降至31 mm Hg，心功能尚可，血流動力學穩(wěn)定，患者主要監(jiān)測指標變化情況見表1；胸部X線檢查示：雙肺大片狀陰影，肺紋理及肺門血管增粗、模糊，呈“蝶翼狀”分布，肺臟透亮度降低（見圖2a）。

圖1 患者冠狀動脈造影結果Figure 1 Results of coronary angiography of the patient

2018-08-21，復查cTnT已升高至3.34 μg/L，決定次日進行手術治療，逐步調整ECMO流量至1.0～1.5 L/min。2018-08-22，患者于雜交手術室在中低體溫下完成ECMO減流、停機并行體外循環(huán)（CPB）置入、重新轉機，在此過程中患者各項生命體征波動較小，待其血流動力學穩(wěn)定后行冠狀動脈旁路移植術及左房室瓣修復成形術，手術順利完成，心臟自動復跳，待患者各項生命體征平穩(wěn)、血流動力學穩(wěn)定、血氣分析指標恢復至參考范圍后撤除ECMO裝置，中和肝素，止血、關胸。術畢，患者安全返回心臟外科重癥監(jiān)護室（CSICU），1 d后患者意識清楚，2 d后撤除IABP裝置，3 d后撤除呼吸機，6 d后轉出CSICU，8 d后復查患者心臟超聲心動圖示：左心房內僅少量反流，左心室舒張末期內徑為48 mm，PASP約為24 mm Hg，LVEF為55%，13 d后患者心電圖、胸部X線檢查未見明顯異常（見圖2b），病情穩(wěn)定出院。

患者分別于出院后1、3、6、12個月進行隨訪，隨訪期間患者各項檢查、檢驗均未見明顯異常，未再出現胸悶、憋喘、氣促等不適癥狀，預后良好。

2 討論

本例患者為中年男性，既往有高脂血癥、糖尿病病史，未曾規(guī)律診治，本次因急性胸痛入住臨沂市人民醫(yī)院，確診為急性心肌梗死合并心源性休克，立即在給予多種血管活性藥物及IABP支持下行PCI，術中冠狀動脈造影示：RCA及LCX完全閉塞、LAD多處狹窄、LM心肌橋病變，由于閉塞處冠狀動脈血管管腔狹窄、鈣化嚴重，入口難以辨別，普通導絲穿過極為困難，同期行多支血管完全PCI的手術時間長、難度大、風險高、術中及術后并發(fā)癥多，而結合ECG可判斷LCX即為罪犯血管，遂優(yōu)先對LCX進行干預，待患者病情穩(wěn)定后再考慮對其他非罪犯血管進行二期完全血運重建。盡管2017年歐洲心臟病學會（ESC）制定的《ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）管理指南》[2]曾指出，對于急性心肌梗死合并心源性休克患者可行多支血管PCI（Ⅱa/C）；但在2018年ESC與歐洲胸心外科協會（EACTS）共同發(fā)布更新的《2018 ESC/EACTS心肌血運重建指南》[4]中明確指出不推薦急性心肌梗死合并心源性休克患者在早期PCI過程中行包括其他非罪犯血管病變在內的完全血運重建（Ⅲ/B）。術畢，本例患者繼續(xù)維持IABP支持及多種血管活性藥物持續(xù)泵入，患者血流動力學穩(wěn)定。

表1 患者搶救過程中的關鍵時間點及主要監(jiān)測指標Table 1 The vital time and primary monitoring index of rescue of the patient

圖2 患者治療前后胸部X線檢查結果Figure 2 Chest X-rays results before and after treatment in patient

本例患者心功能在行急診PCI后已明顯改善，但仍多次出現低氧血癥，且經TTE評估其心功能尚可，左房室瓣脫垂、腱索斷裂加重，左心房內出現大量反流，PASP持續(xù)升高，考慮繼發(fā)急性缺血性左房室瓣反流（IMR）、肺水腫可能性大，予以強化利尿、無創(chuàng)呼吸機治療后癥狀緩解。直至患者再次出現嚴重低氧血癥，單純用藥已難以糾正，期間SpO2持續(xù)降至45%，氣管插管吸出大量粉紅色泡沫樣痰，考慮并發(fā)急性重癥肺水腫，單純機械通氣已難以維持肺功能，嚴重的組織和器官（包括心肌）缺氧誘發(fā)心室顫動，遂立即在不間斷心肺復蘇的同時于床旁置入ECMO裝置。V-V ECMO模式是一種短期的呼吸支持方案，其可暫時替代肺的大部分氧合功能，以保證機體有充分的氧供，減輕心肺負擔，為下一步治療爭取時間和機會，當前已被廣泛應用于重癥呼吸功能衰竭患者的救治。但目前關于V-V ECMO模式用于急性肺水腫患者仍缺乏嚴格的適應證，其臨床有效性和安全性也有待進一步驗證。本例患者在應用V-V ECMO模式后，各血管活性藥物均逐漸減量，SpO2尚能維持穩(wěn)定，OI改善明顯，最高可達354 mm Hg，水電解質與酸堿平衡，且NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、MYO等指標迅速下降，可見V-V ECMO模式雖不能提供有效的循環(huán)支持，但在改善機體組織和器官氧供的同時可改善心功能，為二期完全血運重建及左房室瓣修復手術爭取了足夠的時間。本例患者手術順利，術后逐步撤除ECMO、IABP裝置及呼吸機等，癥狀好轉后出院，并分別于出院后1、3、6、12個月進行隨訪，預后良好。

缺血性左房室瓣反流（IMR）是急性心肌梗死常見并發(fā)癥，常提示預后不良[5]。研究表明，IMR可導致急性心肌梗死患者死亡風險增加2倍[6]。結合術中所見，本例患者LCX、RCA完全閉塞，后壁心肌梗死累及左房室瓣后瓣乳頭肌并致其斷裂，突然出現的大量左房室瓣反流引起左心房和左心室擴張，盡管此時患者心功能尚可，甚至可能出現交感反射性增強，但患者仍有心搏出量減少及肺淤血等類似心力衰竭表現，甚至出現急性肺水腫及休克等癥狀，此時無創(chuàng)機械通氣顯然已無法滿足機體的氧代謝需求，甚至可能引起急性肺損傷，加重肺水腫。因此本例患者救治的首要任務是糾正低氧血癥、保護肺功能，輔以血流動力學支持，減輕心臟前、后負荷。

V-V ECMO模式是通過離心泵將靜脈血由體內引出并通過氧合裝置在體外完成氣體交換，最終將富氧血回輸至患者右心系統，以達到清除CO2及改善氧合的目的。相比于靜脈-動脈轉流的體外膜肺氧合（V-A ECMO）模式，V-V ECMO模式無絕對禁忌證，因此其可適用于任何原因引起的、對于最佳機械通氣及藥物治療無反應的低氧血癥患者[7]。V-V ECMO模式與體循環(huán)是“串聯”關系，其對血流動力學的支持作用幾乎為零，該模式是將完成氣體交換后的血液最終返回靜脈系統，部分再次進入體外循環(huán)重復氧合，稱為“再循環(huán)”，同時，其功能有賴于心臟良好的收縮功能[7]。因此，在治療過程中應注意以下幾方面：（1）密切監(jiān)測患者心功能，必要時輔以血管活性藥物或IABP支持；（2）維持血細胞比容≥40%，提高氧合效率；（3）調節(jié)呼吸機參數，避免機械通氣導致肺損傷，保護肺功能，同時增加胸膜腔負壓，促進靜脈回流，改善冠狀動脈血流灌注；（4）適當降低預期。

綜上所述，采用V-V ECMO模式聯合IABP救治MTO合并急性重癥肺水腫患者的療效確切，預后良好，不僅可降低患者右心前負荷，間接改善右心功能，還可增加心搏出量，升高舒張壓，增加冠狀動脈血流灌注，有效改善缺血心肌血供，且相比于V-A ECMO模式安全性高，并發(fā)癥少，為臨床上對此類患者的救治提供了新的思路；但本研究僅納入1例患者，觀察時間較短，因此結論仍需進一步的實踐探索和深入研究證實。

作者貢獻：桑梓楠進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；桑梓楠、張鳳偉進行論文及英文的修訂；張鳳偉、高宗煒負責文章的質量控制及審校；張鳳偉對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。