自制血管內超聲雙腔微導管聯合Stingray球囊輔助的正向內膜下重回真腔技術成功治療冠狀動脈慢性完全閉塞一例報道

馬彥卓，侯廣道，汝磊生

冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic coronary artery total occlusion，CTO）指冠狀動脈完全閉塞且閉塞時間超過3個月，是經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的難點，而開通病變血管可有效改善患者臨床癥狀及心功能，提高患者生存率[1-2]。近年隨著醫學技術經驗的積累及醫療器械的發展，CTO患者PCI成功率明顯升高[3-5]。中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫院心內科通過總結近年臨床治療CTO的經驗自主研發了一種新器械——血管內超聲雙腔微導管，其是由血管內超聲導管和治療微導管組成，既具有雙腔微導管的優勢，又能通過超聲探頭觀察閉塞病變的結構，可實時指導導絲精準穿刺，對于尋找閉塞入口及指導導絲重回真腔具有輔助作用[6]。此外，正向內膜下重回真腔（antegrade dissection re-entry，ADR）專用器械（包括CrossBoss導管、Stingray球囊）的出現[7]，使ADR技術在CTO患者正向開通中越來越有優勢。本研究通過回顧性分析自制血管內超聲雙腔微導管聯合Stingray球囊輔助的ADR技術成功治療1例左前降支CTO患者的過程，以為CTO的臨床治療提供參考。

1 病例簡介

患者，男，53歲，因“陣發性劍突下悶痛14 d”于2019-04-17就診于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫院。2019-04-13，患者于外院行冠狀動脈造影檢查示左前降支起始部慢性完全閉塞，為行介入治療就診于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫院。既往有高血壓病史3年，腦出血病史2年。體格檢查：血壓141/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙肺未聞及干/濕啰音。心率70次/min，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。雙下肢無水腫。入院心電圖檢查：竇性心律。入院后心臟超聲檢查未見異常。初步診斷：冠心病，不穩定型心絞痛；高血壓2級、極高危；伴有腦出血后遺癥。而后給予患者阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片穩定斑塊，鹽酸貝那普利降壓、改善心肌重構等治療。

2019-04-22，患者復查冠狀動脈造影檢查示左前降支起始部完全閉塞；左回旋支中段彌漫性狹窄50%，第一鈍緣支（OM1）近端彌漫性狹窄60%（見圖1A）；右冠狀動脈彌漫性狹窄，存在散在斑塊，最窄處狹窄40%，可見右冠狀動脈向左冠狀動脈發出的1級側支循環（見圖1B、1C）。行雙側對照造影，送入6 F XBRCA指引導管至右冠狀動脈，送入7 F EBU3.75指引導管至左冠狀動脈，首先擬嘗試逆向開通閉塞的左前降支，但經反復嘗試導絲難以通過側支循環到達左冠狀動脈（見圖1D），遂改為正向開通策略，即送入1根Runthrough NS指引導絲至左回旋支遠端，送入另1根Runthrough NS指引導絲至第一對角支遠端，沿進入第一對角支的導絲送入血管內超聲雙腔微導管（見圖1E），逐漸回撤此導管，利用超聲探頭觀察閉塞入口特點，根據超聲圖像提供的信息選擇Conquest Pro導絲進行穿刺，沿血管內超聲雙腔微導管送入該導絲（見圖1F），在超聲圖像的實時指導下，定向刺入閉塞入口（見圖1G、1H）。Boston 2.0 X 15 mm球囊錨定后撤出血管內超聲雙腔微導管，而后送入Corsair微導管，在Corsair微導管支持下先后送入Conquest Pro8-20、GaiaⅡ導絲，均進入閉塞段內膜下（見圖1I）。撤出微導管，擬采用ADR技術指導導絲重回血管真腔，送入Stingray球囊，以4個大氣壓擴張，送入Conquest Pro8-20導絲在Stingray球囊支持下通過閉塞段（見圖1J），撤出Stingray球囊，更換Corsair微導管輔助導絲順利到達左前降支遠端，血管內超聲證實導絲位于血管真腔（見圖1K）。用Boston 2.5 mm X 15球囊14個大氣壓擴張左前降支病變7 s，2次。將2.5 mm×30.0 mm及3.0 mm×30.0 mm Resolute支架植于左前降支病變部位，并以16、18個大氣壓擴張球囊9 s后放入支架。重復冠狀動脈造影檢查示左前降支血流通暢（見圖1L），行血管內超聲檢查顯示支架貼壁良好，且患者未訴任何不適，安全返回病房。手術時長約1 h，術中用造影劑：碘克沙醇320注射液360 ml。分別于術后1、3、6、12個月進行隨訪，發現患者無主要不良心血管事件（包括心源性死亡、再發心絞痛、靶血管血運重建、非致死性心肌梗死）發生。

2 討論

導絲穿刺進入閉塞入口是CTO患者PCI的關鍵，對于入口不明的病變血管，很難操控導絲準確、快速地進入閉塞入口。本中心自制血管內超聲雙腔微導管具有雙腔微導管的優勢，即增加導絲支撐力、推送力，防止導絲纏繞等，且其并聯的血管內超聲可顯示閉塞病變特征，不僅指導穿刺導絲的選擇及合適的塑形，還可實時顯示穿刺導絲和穿刺部位的位置關系，指導導絲定向穿刺，以提高導絲穿刺成功率。本例患者逆向開通左前降支CTO失敗后及時改為正向開通策略，即將1根導絲送入左前降支閉塞段分支血管，然后沿進入左前降支分支血管的導絲送入血管內超聲雙腔微導管，逐漸回撤此器械，使超聲探頭顯示閉塞入口信息，而后選擇合適的穿刺導絲在超聲實時指導下進行定向穿刺，使導絲快速、準確地進入閉塞入口，進而縮短導絲穿刺時間。

ADR技術是目前CTO正向開通的主要方法，而導絲進入內膜下是正向開通技術的難點之一。研究發現，Stingray球囊輔助的ADR技術可明顯提高CTO患者開通成功率[8]。MAEREMANS等[9]研究表明，合適條件下采用CrossBoss導管及Stingray球囊作為首選策略具有較高的成功率。AZZALINI等[10]研究發現，與內膜下尋徑重回真腔技術（STAR）組、限制性正向內膜下尋徑技術（LAST）組相比，經ADR專用器械CrossBoss導管/Stingray球囊治療的CTO患者遠期主要不良心血管事件發生率較低。本例患者正向導絲在血管內超聲雙腔微導管輔助下順利進入閉塞入口后，在Corsair微導管輔助下前行，在導絲進入閉塞段內膜下后送入Stingray球囊至內膜下，在內膜下精準定位，使導絲快速進入閉塞血管真腔，且患者術后無主要不良心血管事件發生。

綜上所述，采用血管內超聲雙腔微導管聯合Stingray球囊輔助的ADR技術可明顯縮短CTO患者手術時間，減少操作步驟，提高手術成功率，且具有一定的安全性。

圖1 CTO患者冠狀動脈造影及血管內超聲圖像Figure 1 Images of coronary angiography and intravascular ultrasound of CTO patients

作者貢獻：馬彥卓進行文章的構思與設計，撰寫論文；汝磊生進行文章的可行性分析、論文及英文的修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；侯廣道進行文獻/資料收集及整理。

本文無利益沖突。