納米碳在腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術中的臨床應用

成曉舟 李亞萍 屈坤鵬 張宇鵬 王小虎

甘肅省人民醫院普外科（蘭州730000）

甲狀腺癌是內分泌系統常見腫瘤，近年來其發病率逐步上升[1]，我國每年新增甲狀腺癌患者約19萬例[2]，以甲狀腺乳頭狀癌居多，多見于女性，因發病隱匿導致不易早期診斷[3]，局部侵襲性較高，頸部淋巴結轉移亦很常見，淋巴結轉移可導致總體生存期縮短，閆維等[4]構建的甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移風險評估量表對評估中央區淋巴結轉移風險提供了一個直觀的量化指標，更有利于制定合理的手術治療方案。目前甲狀腺腺葉切除加中央區淋巴結清掃是甲狀腺乳頭狀癌的首選治療方式，但傳統開刀手術會造成頸部永久性瘢痕，隨著患者對美容效果的心理需求日益增加，腔鏡甲狀腺手術便應運而生，因術后頸部無瘢痕受到許多患者的青睞[5]。隨著腔鏡技術的迅速發展，腔鏡甲狀腺腺葉切除及擇區性頸淋巴結清掃技術已經成熟，術后美容效果理想[6]，總體預后較好，然而在術前影像學上難以分辨是中央區轉移淋巴結還是正常淋巴結，因此術中清掃時容易遺漏，加之甲狀旁腺隱藏在甲狀腺腺體的背面，手術過程中常常容易損傷，如果術中誤切甲狀旁腺或者對甲狀旁腺血供產生影響都可能造成術后一過性或永久性甲狀旁腺功能減退，因此如何在徹底清掃中央區淋巴結的同時減少甲狀旁腺的損傷就有著越來越重要的臨床意義，XU 等[7]與LIU等[8]報道甲狀腺癌手術中使用納米碳在提高淋巴結檢出枚數、保護甲狀旁腺方面起到重要作用，本研究回顧性分析2018年1月至2020年1月間甘肅省人民醫院普外科收治的初治甲狀腺乳頭狀癌患者102例，通過使用納米碳示蹤甲狀腺區域淋巴結，探索其在腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術中中央區淋巴結清掃與甲狀旁腺保護的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月在我院收治并完成手術的102例甲狀腺乳頭狀癌患者。納入標準：（1）初次接受甲狀腺手術；（2）術前超聲檢查及細針穿刺確診或高度懷疑為單側分化型甲狀腺癌，術后病理確診為單側甲狀腺乳頭狀癌；（3）腫瘤生長于甲狀腺被膜內，無頸側區淋巴結及遠處轉移等，術前均行超聲檢查，結果示腫瘤未侵及氣管及喉返神經等周圍組織；（4）具體術式選用腔鏡下甲狀腺腺葉切除加患側中央區淋巴結清掃術。其中納米碳組50例（術中注射納米碳），非納米碳組50例，兩組間年齡、性別、腫瘤大小及分期、手術方式等方面差異無統計學意義（P＞0.05），手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法均行全身麻醉，接受腔鏡下甲狀腺腺葉切除加患側中央區淋巴結清掃術，采用胸前入路。中央區淋巴結清掃步驟按王平等[9]所推薦的“七步法”完成，納米碳組：顯露甲狀腺后，用皮試針抽取0.2 mL 納米碳，選取1～2個點，經皮穿刺注射入腺體內（圖1），每點約0.1 mL，注射時先回抽以免藥物誤入血管，約10 min后甲狀腺及淋巴結逐漸黑染（圖2），隨后繼續手術，甲狀旁腺負顯影（圖3），清掃黑染的中央區淋巴結（圖4）。非納米碳組：不注射納米碳，其余同納米碳組。切下的標本送病檢，統計兩組患者標本中中央區淋巴結清掃枚數、微小淋巴結枚數、轉移淋巴結枚數以及術后病理甲狀旁腺誤切率。

1.3 觀察指標觀察兩組患者平均每例檢出中央區淋巴結枚數、微小淋巴結枚數、轉移淋巴結枚數及甲狀旁腺誤切率。

圖1 經皮注射納米炭到甲狀腺腺體Fig.1 Percutaneous injection of nano-carbon into thyroid gland

圖2 染色腺體Fig.2 Dyed gland

圖3 甲狀旁腺“負顯影”Fig.3 Parathyroid"negative opacification"

圖4 染色淋巴結Fig.4 Stained lymph nodes

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件分析獲得的數據，計量資料數據用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢獲中央區淋巴結數目納米碳組甲狀腺注射納米碳后，甲狀腺及中央區淋巴結呈現黑染狀態，甲狀旁腺及喉返神經未被染色，納米碳組患者清掃淋巴結總數404枚，平均每例（8.08±2.75）枚，非納米碳組檢出淋巴結294枚，平均每例（5.65±2.18）枚，納米碳組平均每例淋巴結檢出數明顯高于非納米碳組，差異具有統計學意義（t=4.946，P＜0.05）。見表1。

2.2 微小淋巴結數量納米碳組患者病理標本中微小淋巴結（＜5 mm）數量共127枚，平均（2.54±1.64）枚；而非納米碳組患者病理標本中微小淋巴結數量64枚，平均（1.23±0.92）枚，納米碳組微小淋巴結清掃數量與非納米碳組微小淋巴結清掃數量比較差異有統計學意義（t=4.987，P＜0.01）。見表1。

2.3 轉移淋巴結檢出數納米碳組清掃出轉移淋巴結91枚，平均每例（1.82±1.38）枚；非納米碳組患者清掃出轉移淋巴結65枚，平均每例（1.25±0.91）枚，兩組比較差異有統計學意義（t=2.476，P=0.015）。見表1。

2.4 兩組甲狀旁腺檢獲情況比較納米碳組術后黑染組織中未檢獲甲狀旁腺，術后標本未被染黑的組織中檢獲兩枚甲狀旁腺組織。非納米碳組術后標本中發現10枚甲狀旁腺，納米碳組術后甲狀旁腺誤切率明顯低于非納米碳，差異有統計學意義（χ2=5.696，P=0.017）。見表1。

表1 兩組患者術后相關指標比較Tab.1 Comparison of postoperative related indicators between the two groups ±s

表1 兩組患者術后相關指標比較Tab.1 Comparison of postoperative related indicators between the two groups ±s

組別納米碳組非納米碳組t/χ2值P值例數50 52中央區淋巴結清掃枚數8.08±2.75 5.65±2.18 4.946＜0.001微小淋巴結枚數2.54±1.64 1.23±0.92 4.987＜0.001轉移淋巴結枚數1.82±1.38 1.25±0.91 2.476 0.015甲狀旁腺誤切率[例（%）]2（0.04）10（0.19）5.696 0.017

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌總體預后較好，但仍有部分患者會出現腫瘤復發或淋巴結轉移[10]。轉移途徑多由原發灶轉移至中央區淋巴結，隨后轉移到頸側區淋巴結直至發生遠處轉移[11]，頸淋巴結發生轉移是其復發率升高和存活率下降的獨立危險因素。徹底清掃頸淋巴結對提高甲狀腺癌根治術的療效十分重要[12]，若術中未及時發現、清掃轉移的淋巴結，則會增加術后腫瘤的復發率。LANG 等[13]證實預防性頸淋巴結清掃并不增加術后并發癥發生率，但降低局部復發率。因此，甲狀腺乳頭狀癌最小切除范圍為：甲狀腺腺葉切除加患側中央區淋巴結清掃，隨著甲狀腺腺葉切除聯合中央區淋巴結清掃例數的增多，術后并發甲狀旁腺功能減退已成為影響患者術后康復的重要因素。TESHIMA等[14]報道甲狀腺癌術后較易發生甲狀旁腺功能減退，影響患者術后生活質量。WOJTCZAK 等[15]報道甲狀腺癌根治術后發生永久性甲狀旁腺功能減退癥的概率可達4%，其原因常常是由于術中甲狀旁腺損傷或血供障礙。如果術中甲狀旁腺被誤切或其血供受到影響，則會導致術后低血鈣，引起肌肉抽搐、喉痙攣，嚴重的低血鈣可能會刺激迷走神經導致心臟驟停，危及患者生命。故在甲狀腺腺葉切除聯合中央區淋巴結清掃術中外科醫生面臨的主要挑戰仍然是如何有效保護甲狀旁腺[16]，而最為關鍵的是如何有效保護好甲狀旁腺的形態和功能[17]。術中顯露并辨識甲狀旁腺，減少其誤切，可有效降低術后甲狀旁腺功能低下的發生率。

隨著經濟的發展及人民生活水平的提高，腔鏡甲狀腺手術已成為外科醫生及患者共同的追求，其最大優勢在于能轉移頸部切口位置、縮小切口、放大術野倍數，30°的鏡頭可將術野顯露的更清楚。與開放手術相似，術中中央區淋巴結的徹底清掃及防止甲狀旁腺誤切是腔鏡甲狀腺手術中需要考慮的最重要參考指標。只有在術中準確辨識甲狀旁腺，才能更好的原位保留甲狀旁腺，納米碳的引入能使術者更加徹底的清除中央區淋巴結，且較準確地識別甲狀旁腺，減少副損傷[18]。納米碳顆粒平均直徑是150 nm，具有高度的淋巴結趨向性，利用其毛細血管內皮間隙與毛細淋巴管內皮間隙差異的染色原理，納米碳不進入血管而易進入淋巴管，從而黑染甲狀腺及其引流區域的淋巴結，局部注射時無明顯不良反應[19]。同時因甲狀旁腺大多處于中央區，且不接收甲狀腺的淋巴回流，故形成負顯影[17]。在中央區淋巴結清掃術中注射納米碳可有效防范術后并發癥發生[20]，術中注射納米碳時常可見到黑染的甲狀腺及淋巴結背景中凸顯出淡黃色的甲狀旁腺，則更易于保護甲狀旁腺。但在術中注射納米碳時需注意進針要適度，過深易致食管溝處黑染，不利于喉返神經入喉處的顯露，過淺納米碳易經針眼溢出，腺葉顯影不完全，同時在拔出針頭時要回抽一下，針頭拔出后立即用紗布條壓住注射點，以免納米碳外溢后黑染手術視野，增加副損傷概率。

本研究選取的研究對象均為單側甲狀腺乳頭狀癌患者，行腔鏡下甲狀腺腺葉切除加單側中央區淋巴結清掃，這樣在中央區淋巴結數量方面的對比更為客觀。多數甲狀腺癌患者頸淋巴結轉移的首站是中央區淋巴結，且多為隱匿，判斷較為困難，HAO 等[18]認為納米碳可使甲狀腺癌前哨淋巴結黑染，且敏感度、特異度均較高。本研究通過對納米碳標記中央區淋巴結甲狀腺癌患者的臨床有效性及安全性進行了評價，結果表明納米碳組的平均每例淋巴結檢出數明顯多于非納米組，可能因納米碳的淋巴管選擇性較高，使甲狀腺癌轉移的淋巴結甚至微小淋巴結黑染，以便術者術中清掃時能更加準確的識別轉移的淋巴結，減少淋巴結殘留，從而使中央區淋巴結的清掃更為徹底，與GU 等[21]的研究結果一致。

頸中央區部分淋巴結體積較小，位置隱蔽，因受手術醫師臨床經驗及淋巴結所處位置等的影響，術中清掃時容易遺漏，而判斷手術精準性的重要意義在于微小淋巴結的檢出數量。YU 等[22]認為甲狀腺癌手術中使用納米碳可檢出更多＜5 mm的微小淋巴結，本組結果顯示，納米碳組的平均每例微小淋巴結檢獲數明顯多于非納米碳組，差異有統計學意義。可能因納米碳富蓄積＜5 mm的淋巴結，且易于染色前哨淋巴結，經納米碳染色后，便于發現位于肌肉、血管間隙處的微小淋巴結，使得甲狀腺癌術中淋巴結的清掃更為徹底，同時還有利于術者及病理醫師分辨微小淋巴結，便于病理科醫生取材，提高了他們從切除標本中找到微小淋巴結的概率，減少了人為因素對淋巴結檢出的影響，從而使得患者術后病理分期更為準確，術后治療更加精準有效。

在腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術中，遺漏潛在轉移的淋巴結可導致患者術后復發率增加，本研究表明注射納米碳后，納米碳組平均每例轉移淋巴結檢出數明顯多于非納米碳組，同時發現黑染淋巴結發生轉移的概率明顯增高，因此術中清掃黑染組織便能更有效地清掃轉移的淋巴結，降低術后二次手術的概率，為臨床準確分期提供可靠依據，從而更科學地指導后續治療，說明在腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術中使用納米碳對中央區淋巴結清掃具有很好的指導意義，這與YU 等[22]的研究結果相似，可能因術中納米碳能顯示頸部淋巴結及淋巴管引流，使得頸部轉移淋巴結更易于在術中發現，從而便于更徹底的清掃。

在腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術中，影響甲狀旁腺誤切的因素較多，誤切率較高，HONE 等[23]發現甲狀腺癌手術中甲狀旁腺的誤切率在12%～28%，故術中甲狀旁腺的保護極為重要，保護的依據多為甲狀腺精細化被膜解剖，術中應努力做到原位保留甲狀旁腺且其血供不受影響，無法保留的甲狀旁腺可主動識別，在冰凍結果確定后行自體移植，此外也可通過觀察其表面有無血管、浮沉法、針刺法等對甲狀旁腺進行術中確認及組織活力情況判定。同時還可利用其它輔助材料減少甲狀旁腺的誤切，WANG 等[17]報道分化型甲狀腺癌手術中使用納米碳，可降低術后甲狀旁腺功能減退的發生率。術中利用納米碳負顯影甲狀旁腺、正顯影淋巴結的特點，使術中辨認甲狀旁腺時更為準確。納米碳注射后的理想效果是：甲狀腺周圍、氣管前后淋巴結脂肪組織黑染，而不黑染甲狀旁腺，故能在視覺上分辨甲狀旁腺，本研究結果表明所有患者均無口周、手足麻木及抽搐等并發癥，誠然熟練的腔鏡手術操作技能、清晰的解剖可以明顯降低甲狀旁腺副損傷發生的概率。在術中甲狀旁腺誤切率方面，本研究結果發現與非納米碳組比較，納米碳組發生甲狀旁腺誤切率明顯低于非納米碳組，清掃中央區后的標本中經病理證實納米碳組中有2枚存在部分或完整甲狀旁腺的誤切，非納米碳組中有10枚存在部分或完整甲狀旁腺的誤切，主要因甲狀旁腺位置具有多樣性，常規手術中清掃中央區淋巴結時下甲狀旁腺易被意外切除。在甲狀腺組織中注射納米碳后因甲狀腺與甲狀旁腺之間淋巴管不相通使甲狀旁腺“負顯影”，而中央區淋巴結顯影，可一定程度上區分甲狀旁腺與中央區淋巴結及周圍脂肪組織，從而可以在術中更好的保護甲狀旁腺，與吳干勛等[24]的研究結果一致。故在腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術中利用納米碳“負顯影”技術能對甲狀旁腺的辨別更為準確，降低甲狀旁腺的損傷，有效預防術后低血鈣的發生。

綜上所述，在腔鏡甲狀腺癌手術中應用納米碳可以準確地查找頸部中央區淋巴結，顯著增加淋巴結檢出率，尤其是微小淋巴結的檢獲量，增強手術的精準性和徹底性，提高了甲狀腺乳頭狀癌臨床分期的準確性，為合理制定治療方案及后續治療提供了幫助，并在一定程度上減少甲狀旁腺的損傷，減少術后低鈣血癥的發生率，可達到更加徹底清掃中央區淋巴結的效果，同時又起到保護甲狀旁腺的作用，具有重要的臨床實用價值。