艾司西酞普蘭聯合低頻重復經顱磁刺激和心理干預治療廣泛性焦慮的療效觀察

（武警北京市總隊醫院 醫學心理科，北京 100027）

隨著人類社會發展速度加快，人類疾病譜已由傳染性疾病向慢性軀體性疾病再向精神神經性疾病不斷轉變，精神類疾病出現的概率大幅度增加。焦慮癥是神經癥中一類以焦慮情緒體驗為主的疾病，分為急性和慢性癥狀[1]。慢性焦慮又稱為廣泛性焦慮，是一種多見的致殘的心理狀況。其發病原因復雜多樣，其中以擔憂過度為主要原因，經常對未來或許發生的及難以預料的危險事件等表現出持續緊張不安，使自主神經興奮異常和過分警覺，常具有心律不齊、坐臥不安、失眠、多汗等軀體表現。在日常學習和工作中，廣泛性焦慮往往導致患者注意力難以集中，雖然不會產生致命性的傷害，但是使患者無從擺脫疾病帶來的困擾[2-3]。廣泛性焦慮嚴重影響患者的生活環境，給家庭和社會生活帶來負面性傷害。艾司西酞普蘭是一種由多態性CYP2C19 酶代謝的外消旋體，可用于治療重度抑郁癥及廣泛性焦慮。其主要通過選擇性抑制神經元突觸前膜對5-羥色胺的轉運，進而達到抗焦慮的作用[4]。但大多藥物治療廣泛性焦慮起效較慢，易引起患者不適，導致治療難度增大。而經顱磁刺激是一種安全性高、非創傷性的治療方法，目前已在治療重度抑郁癥、廣泛性焦慮等精神類疾病中應用較為廣泛。其主要通過選擇不同的刺激頻率來影響大腦皮質功能。其中，高頻具有刺激興奮作用，低頻具有抑制興奮作用。而重復性的磁刺激可雙向調節大腦興奮與抑制間的平衡，進而起到抗焦慮的作用[5]。本研究探討艾司西酞普蘭聯合低頻重復經顱磁刺激，且配合心理干預治療廣泛性焦慮的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年5月武警北京市總隊醫院收治的廣泛性焦慮患者88例。其中，男性36例，女性52例；年齡18～57歲，平均（32.3±4.62）歲；平均病程（1.23±0.67）年。采用隨機數字表法將88例患者分為觀察組和對照組，每組44例。觀察組男性17例，女性27例；年齡19～57歲，平均（22.4±2.15）歲；平均病程（1.14±0.72）年。對照組男性19例，女性25例；年齡18～56歲，平均（23.1±2.24）歲；平均病程（1.18±0.75）年。納入標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）》[6]，且漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）評分[7]≥14分；②癥狀表現持續時長＞6個月，經≥2名精神科主治醫師診斷；③符合廣泛性焦慮癥臨床診斷標準。排除標準：①因重要器官疾病引起的繼發性焦慮；②語言功能嚴重障礙；③妊娠及哺乳期；④對藥物或酒精依賴；⑤甲狀腺功能亢進癥或心肌梗死等。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。兩組患者治療前臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用艾司西酞普蘭（山東京衛制藥有限公司，批準文號H20080599，10 mg/片）治療，早晨、晚上各服用1片，2次/d。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上加用經顱磁刺激治療，將標準蝶形70 mm 經顱磁刺激儀（英國Magtism公司）設置為運動皮質區刺激引起對側拇指抽動的最小閾值，頻率為1 Hz。線圈貼緊患者頭皮，采用70個序列，刺激間隔為5 s，共700次刺激，持續時間約為20 min，5次/周。持續治療8 周。治療期間嚴禁服用安眠及抗抑郁類藥物。

1.2.3 心理干預治療指導患者樹立正確認知行為，營造輕松舒適的治療氛圍，傾聽患者焦慮訴求，科學指導干預患者理解及對待不尋常的心理狀況；鼓勵患者尋找自我克服方法，及時應對不良情緒；對患者家屬進行積極溝通并宣教，創造良好的家庭氛圍，強化患者主體意識。

1.2.4 松弛肌肉治療通過深呼吸、舒緩音樂、深蹲等簡單的軀體運動，把患者從煩躁不安情緒拉出，進而投入當下身體活動及精神世界，從而放松肌肉，達到平緩心情的效果[8]。2次/周，約30 min/次。

1.3 觀察指標及療效評價

兩組患者治療前后采用HAMA和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale,SAS）[9]進行評分。通過觀察SAS評分變化，了解患者焦慮程度，SAS評分越高表示焦慮程度越嚴重。兩組患者治療后第1、3、5及8 周內進行副反應量表（treatment emergent symptom scale,TESS）[10]評分，記錄兩組患者不良反應情況（嘔吐、失眠、頭痛等）。8周后，比較兩組患者療效。療效以HAMA 總減分率為主要療效評判標準，分為臨床控制、明顯改善、改善及無效4種。總減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。①臨床控制：總減分率≥75%；②明顯改善：總減分率在50%～＜75%；③改善：總減分率為30%～＜50%；④無效：總減分率＜30%。改善率=（臨床控制例數+明顯改善例數+改善例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差 （±s）表示，比較用t檢測或重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

兩組治療后焦慮狀態改善率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=5.091，P=0.024）。觀察組高于對照組。見表1。

表1 兩組患者療效比較 （n=44）

2.2 兩組治療前后HAMA、SAS評分的差值比較

兩組治療前后HAMA、SAS評分的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組較對照組高。見表2。

表2 兩組治療前后HAMA、SAS評分的差值比較 （n=44，±s）

表2 兩組治療前后HAMA、SAS評分的差值比較 （n=44，±s）

組別 HAMA評分 SAS評分對照組 10.60±1.84 7.90±2.38觀察組 12.47±1.73 10.67±2.93 t值 4.911 4.869 P值 0.000 0.000

2.3 兩組治療后不同時間點的TESS評分比較

觀察組與對照組治療第1、3、5及8周后TESS評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的TESS評分有差別（F=47.249，P=0.000）；②兩組TESS評分有差別（F=72.351，P=0.000），觀察組較對照組低；③兩組TESS評分變化趨勢有差別（F=26.486，P=0.000）。見表3。

表3 兩組治療后不同時間點的TESS評分比較 （n=44，±s）

表3 兩組治療后不同時間點的TESS評分比較 （n=44，±s）

注：①與第1 周比較，P＜0.05；②與第3 周比較，P＜0.05；③與第5 周比較，P＜0.05。

組別 第1 周 第3 周 第5 周 第8 周對照組 2.69±0.83 2.03±0.82① 1.36±0.52①② 0.83±0.43①②③觀察組 2.31±0.76 1.65±0.59① 1.15±0.41①② 0.66±0.31①②③

3 討論

廣泛性焦慮是世界關注的神經癥疾病之一，通常指患者對缺乏現實理論依據的現象及事件提心吊膽。學術界普遍認為可能與家族遺傳、個性特點、認知過程、不良生活事件、軀體疾病及生理特性等均有一定關系；同時臨床也缺乏潛在的生物學標志物解釋廣泛性焦慮的病因[11]。因此，廣泛性焦慮的治療仍存在許多的不確定性。

藥物治療和心理干預輔導是目前治療廣泛性焦慮的主要手段。廣泛性焦慮屬于心理類疾病，適當的心理干預不僅可以幫助患者以及醫生了解病因，而且還是引導患者走出焦慮狀態的重要治療手段[12]。艾司西酞普蘭是一種內含二環氫化酞類衍生物的神經性藥物，具有延長及增強5-羥色胺中樞神經功能。但相關研究提示，廣泛性焦慮與5-羥色胺轉運體的異常表達無直接相關性[13]。與此同時，艾司西酞普蘭具有減弱機體去腎上腺素和多巴胺的再攝取作用。多項研究結果顯示，采用艾司西酞普蘭聯合治療焦慮癥，可有效調節神經遞質含量從而達到治療效果[14-15]。經顱磁刺激是一種非侵入型神經生理技術。低頻重復經顱磁刺激可使線圈產生的高通量磁場直接穿過顱骨，刺激神經結構，使其局部神經元興奮得到抑制，進而使皮質區興奮降低，達到改善病情的作用。多項研究結果顯示，采用低頻重復經顱磁刺激聯合治療焦慮癥，可有效調節腦源性神經營養因子作用，改善神經遞質含量，從而達到治療效果[16-17]。艾司西酞普蘭和低頻重復經顱磁刺激均在不同程度的抑郁及焦慮等疾病治療方面發揮著重要的作用。

本研究結果顯示，觀察組治療后焦慮狀態改善率高于對照組。觀察組治療前后HAMA、SAS的差值高于對照組。隨著治療時間的延長，兩組TESS評分均有所降低，且治療第1、3、5及8 周，觀察組TESS評分均低于對照組。進一步證實了在配合心理干預治療下，艾司西酞普蘭聯合低頻重復經顱磁刺激治療優于單獨用艾司西酞普蘭治療。藥物治療聯合生理技術更能有效改善患者焦慮狀態，降低副反應對患者的不良影響。

綜上所述，艾司西酞普蘭聯合低頻重復經顱磁刺激和心理干預治療廣泛性焦慮效果顯著，能有效緩解緊張不安等憂慮情緒，服藥后不良狀況少，相對安全，進而提高患者的依從性，具有一定的臨床推廣價值。但由于病例數較少，心理干預效果不一，存在部分未知因素影響。因此有待今后進行更加深入廣泛的研究。