超聲引導下穿刺活檢對不同病理類型乳腺炎性病灶的鑒別診斷價值*

（錦州醫科大學附屬第一醫院超聲科，遼寧 錦州 121001）

乳腺炎是婦女常見的疾病，不同病理類型的乳腺炎性病灶在臨床體征上表現相似度較高，超聲圖像復雜多變，影像學檢查不易明確區分，易導致臨床醫生誤診、誤治。對乳腺疾病，國內外超聲醫生大多將超聲引導下穿刺活檢 （ultrasound guided-core needle biopsy，US-CNB） 用于腫瘤的良、惡性分辨。本研究著眼于US-CNB 對乳腺炎性病灶病理類型的區分，探討US-CNB針對這類疾病的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2019年2月錦州醫科大學附屬第一醫院就診的疑似乳腺炎女性患者64例作為研究對象。年齡18～55歲，平均34.5歲；病程2個月～2年；患者病灶直徑2.5～8.4 cm；有外傷及手術史3例，臨床體征表現為局部紅腫、片狀或團塊狀硬結，重者伴有皮膚潰爛或乳瘺，以及發熱、寒戰等全身癥狀。經彩色多普勒超聲 （以下簡稱彩超） 與US-CNB診斷后，均手術切除病灶獲得病理學結果，以手術后組織病理學結果作為確診的金標準。

1.2 儀器與設備

Logic E7超聲診斷儀購自美國GE公司，選擇高頻線陣探頭，探頭頻率為5.5～12.5 MHz，選配有穿刺架，采用美國巴德公司的自動活檢槍及14 G或16 G 穿刺活檢針。

1.3 方法

所有患者術前再次行彩超，掃查整個乳腺，觀察病灶的大小、數量、位置、形態、內部回聲情況，辨別病變的位置，精確測量病灶范圍，回避易導致出血的大血管，并測量進針點至靶標病灶的距離。囑患者仰臥位或側臥位，充分暴露穿刺部位，盡量使病灶位于最高點。常規消毒鋪巾，局部麻醉，穿刺探頭無菌準備。在超聲引導下進針，在針尖接近病灶的實性部分時激發組織活檢針，用3.6%甲醛溶液浸泡固定取出的組織，送病理科做相關檢查。每位患者取材3或4針，均取材成功。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件，計數資料用例數或率 （%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

US-CNB及彩超對各類型乳腺炎性病灶的診斷結果與手術后病理學結果的比較見表1、2。US-CNB 病理學結果中有2例誤診為化膿性乳腺炎，經短期藥物治療后手術，其病理學結果均為漿細胞性乳腺炎 （見圖1）。對樣本整體進行統計學分析，US-CNB與彩超2種檢查方式的診斷結果比較，差異有統計學意義 （χ2=5.743，P=0.017） （見表3）。比較手術后病理學結果，對整體樣本US-CNB 準確率為96.9% （62/64），彩超準確率為75.0% （48/64），US-CNB 準確率高于彩超。

表1 US-CNB對各類型乳腺炎性病灶診斷結果與手術后病理學結果比較

表2 彩超對各類型乳腺炎性病灶診斷結果與手術后病理學結果比較

圖1 漿細胞性乳腺炎US-CNB圖像及病理切片圖

表3 US-CNB及彩超的乳腺炎性病灶診斷結果比較例

3 討論

乳腺炎的發病率呈逐年上升趨勢，不同病理類型的乳腺炎性病灶臨床治療方案不同。漿細胞性及肉芽腫性乳腺炎先使用激素縮小病灶再行手術切除；化膿性乳腺炎臨床一般采用膿腔置管引流及藥物沖洗；乳腺結核和乳腺硬化性腺病可經手術直接切除局部病灶；如病灶為炎性乳腺癌則先化療后切除，再輔助內分泌治療。

3.1 病因

不同類型的乳腺炎其病因亦不相同。漿細胞性乳腺炎基本病變是乳腺導管的擴張，乳腺導管堵塞導致分泌物積聚刺激管壁，以漿細胞為主的炎癥細胞浸潤導管及其周圍組織從而引起炎癥[1]。肉芽腫性乳腺炎是由于乳汁受異常激素影響在小葉內淤積，脂質類物質在小葉局部分解產生的代謝產物引起乳汁超敏反應及棒狀桿菌感染引起的免疫反應，最終導致乳腺小葉肉芽腫性炎癥[2]。乳汁淤積、細菌感染、乳腺導管阻塞、乳頭皸裂是化膿性乳腺炎的主要成因[3]。乳腺結核較罕見，大多繼發于肺結核與腸系膜淋巴結結核，為鄰近的結核病灶直接擴散至乳腺，或者通過淋巴管逆向播散所致。

3.2 乳腺炎性病灶的臨床表現

乳房的炎性病灶臨床上可分為3類：感染性乳腺炎、非感染性乳腺炎和有乳腺炎癥表現的惡性腫瘤[4]。漿細胞性乳腺炎的病灶以乳暈區多見，多為單側腫塊，早期常出現乳頭溢液；而肉芽腫性乳腺炎病灶發生在除乳頭外其他部位，以外上象限為多，無乳頭溢液[5]；化膿性乳腺炎多表現為乳房紅腫、疼痛、硬結，患者多伴有高熱、寒戰等癥狀[6]；結核性乳腺炎的腫塊通常邊界不清，形態不規則，質地偏硬，難以與癌鑒別，病變部位的疼痛通常有持續性鈍痛[7]。哺乳期婦女有更高的患該病的風險，可能是乳房和擴張導管的血供增加，使得腺體組織更容易受到損傷和感染[8]。以上4種乳腺炎性病變中晚期均可形成竇道，甚至蔓延至體表形成瘺口。炎性乳腺癌的臨床特征性表現為皮膚呈橘皮樣改變和斑片狀紅腫，病灶占乳房1/3 以上面積且邊界較清楚[9]，抗炎治療無效?；加腥橄傺撞⒉粫黾优曰既橄侔┑母怕?，但仍要和炎性乳腺癌相甄別，通常炎性乳腺癌疼痛不明顯，皮膚及皮下組織增厚[10]。

3.3 乳腺炎性病灶的彩超圖像特征

乳腺炎性病灶的類型在彩超圖像上較難區分。本文出現的幾種乳腺炎性病灶彩超圖像特征總結如下：①漿細胞性乳腺炎：圖像上以低回聲實性及囊實性團塊為主，位于乳頭及乳暈深處附近，可見低回聲的瘺管延伸進入腺體后方不規則低回聲團塊內，病灶伴有液化者內可見強回聲鈣化[11]。從彩色多普勒血流顯像 （color Doppler flow imaging，CDFI） 上看，團塊型實性部分可見少許位于中心部位的血流信號，液化區邊緣血供較豐富。②肉芽腫性乳腺炎：典型圖像為管、片狀低回聲區，彌漫型內見大片狀不均質回聲，腺體結構紊亂內可見液性暗區，CDFI：病灶周邊可見0、1級彩色血流信號[12]。③化膿性乳腺炎：聲像圖顯示病變區乳腺組織增厚，病灶邊界不清，早期內部回聲減低不均，膿腫期病灶實性部分內可見液性區[13]，CDFI：病灶周邊及內部實性部分見點狀血流信號，液化壞死區內無血流顯示。④乳腺結核：聲像圖表現為病灶呈不均質低回聲區及無回聲區，邊界模糊，形態不規則，內部可有點狀鈣化灶。CDFI：實質型病灶內可見豐富血流信號[14]。⑤本研究中存在惡性病1例，US-CNB及術后病理均診斷為浸潤性導管癌，結合患者臨床表現，最終其臨床類型定為炎性乳腺癌。炎性乳腺癌超聲圖像表現為增厚水腫的皮膚內有多個小的無回聲間隙，腺體內存在1個或多個腫塊，內可見微鈣化灶，伴隨腋窩淋巴結腫大。CDFI：腫塊內部血流豐富[15]。炎性乳腺癌多為低分化癌，其組織病理學無特殊性，各種組織學類型均可見于炎性乳腺癌[16]。⑥乳腺腺病早期通常表現為邊界不規則的低回聲區，后期回聲逐漸增強，可形成有包膜樣的橢圓形腫塊。CDFI：病灶內通常無血流信號[16]。本文出現的2例腺病的低回聲區周邊可見小范圍不規則無回聲區，病理提示病灶伴隨炎癥。

3.4 US-CNB

本研究病例中有2例穿刺病理學結果與術后病理學結果不符，回顧發現其中1例患者乳腺曾有外傷史，另外1例患者的病灶穿刺取材標本中實性組織均較少，大部分為濃稠液體，US-CNB的病理學結果皆為化膿性乳腺炎，這2例誤診應與病灶合并細菌感染及取材位置不準確有關。這2例患者后經手術切除病灶，術后病理回報均為漿細胞性乳腺炎。因此在USCNB 過程中注意避讓開已形成的瘺管及液性區，選擇實性且回聲均勻的病變區域穿刺，盡可能多地采集組織細胞，使穿刺活檢的病理學結果符合患者的實際病情。此外受術者手法及個人經驗影響，能否對病灶觀察全面，實現對核心病變的精準穿刺也是影響結果準確性的一個原因[17]。

US-CNB診斷乳腺炎性病灶的優點為：①超聲引導下可以實時顯示進針途徑和針尖位置，取材成功率高且安全準確；②瞬間取材，穿刺針停留時間短，出血量少；③獲取組織標本充分、完整，有利于病理組織學檢查；④外科手術活檢易產生瘢痕，而US-CNB創傷小且不需要縫合[18]。US-CNB 主要并發癥是出血和血腫，大多輕微可以不治而愈，其次是引起感染，嚴格遵守無菌操作原則可以大大降低感染風險。

綜上所述，US-CNB 可以在早期給予乳腺炎性病灶較準確的診斷，臨床醫生可根據乳腺炎的病理學結果針對性用藥，縮短病程，一定程度減少后期的手術治療率，該方法給臨床醫生的診斷及治療帶來極大幫助，有較重要的臨床應用價值。