腹腔鏡再通術治療輸卵管梗阻性不孕癥的療效*

（滄州市人民醫院 婦科，河北 滄州 061000）

不孕癥是一種女性高發性疾病，病因復雜，其中輸卵管梗阻是女性不孕癥的最常見原因。女性盆腔、陰道等部位的炎癥如果治療不及時，則會導致輸卵管感染或阻塞，嚴重影響精子與卵細胞結合、受精卵運送，導致育齡期女性無法受孕[1-2]。輸卵管梗阻性不孕癥的治療主要是以抗生素、中藥、通液、理療等方法為主，雖然取得一定效果，但療效并不理想。

開腹手術作為現代醫學治療不孕癥的常用手段，可有效提升患者的妊娠率，但術后易發生盆腔粘連，且腹壁會留下瘢痕影響美觀[3]。近年來，隨著臨床介入技術、微創技術的不斷發展，腹腔鏡再通術開始應用于輸卵管梗阻的臨床治療，該術有助于臨床醫師了解患者病情，降低術后粘連發生風險，較大幅度提升治療有效率，利于患者術后恢復而被廣泛應用于輸卵管梗阻不孕癥的治療[4]。但需要注意的是，腹腔鏡再通術的手術視野較開腹手術差，在處理復雜病癥時不能夠使患者獲得更大收益，故尚無法徹底取代開腹手術。本研究對腹腔鏡再通術與開腹手術治療輸卵管梗阻性不孕癥的療效進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2018年7月在滄州市人民醫院接受診治的輸卵管梗阻性不孕癥患者120例作為研究對象。按照等距隨機抽樣法分成對照組和研究組，每組60例。對照組：年齡23～40歲，平均 （31.9±5.7） 歲；病程2～7年，平均 （3.8±1.1） 年。研究組：年齡25～42歲，平均 （32.4±5.1） 歲；病程1～8年，平均 （4.1±1.0） 年。納入與排除標準：所有入選患者全部通過臨床檢查明確為輸卵管梗阻性不孕癥，無手術禁忌證[5]；無嚴重子宮內膜異位癥、心腦血管疾病及多囊卵巢綜合征誘發的不孕癥；無凝血功能障礙；無血液系統疾病、精神障礙、傳染性疾病及惡性腫瘤；排除免疫因素、宮腔粘連及排卵障礙造成的不孕癥；排除存在嚴重的心功能不全及肝腎功能異常者；排除存在藥物過敏史者。兩組患者年齡和病程比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 手術

兩組患者均由同一手術團隊完成手術治療。

研究組患者行腹腔鏡再通術治療，麻醉起效后，取仰臥位，外陰常規消毒，鋪巾，于臍下10 mm處做5 mm 切口，以便置入腹腔鏡，同時在左右兩側麥氏點和恥骨聯合上3 橫指左側約30 mm處各做1個手術切口，切口長度分別為3、5及3 mm作為輔助操作孔以留套管使用。同時經宮頸注射美藍液，尋找輸卵管阻塞處。在輸卵管漿膜下注入生理鹽水，使管芯和漿膜層分離，電鉤游離輸卵管瘢痕直至周邊正常組織，切除輸卵管阻塞段，利用可吸收線縫合，采用8 字縫合或間斷縫合漿膜層。發現有出血點，利用PK 刀鼓點式電凝止血，電凝時間控制在1 s 內。術后除沖洗盆腔、腹腔手術創面外，給予慶大霉素16萬u、糜蛋白酶5 mg、地塞米松5 mg與20 ml 生理鹽水混勻后局部注射，以防輸卵管再次粘連。術后常規置管引流，關閉手術創口。對照組患者于月經干凈后3～7 d 行開腹手術治療，術后處理同研究組。

1.3 觀察指標

①比較手術平均時間、術后首次排氣時間、術中平均出血量、術后2 h 模擬評分量表及住院時間等指標。視覺疼痛評分滿分為10分，其中10分表示疼痛十分嚴重。②術后三維超聲造影下了解兩組患者輸卵管通暢率。通暢：術后觀察左和/或右兩側輸卵管無局部膨脹情況，注入5～7 ml 美藍液后能快速觀察到輸卵管傘部存在染色；不通暢：觀察左和/或右側輸卵管存在輕度膨脹，且增加通液量能觀察到染液滴出；阻塞：觀察左和/或右側輸卵管存在明顯膨脹，注入5～7 ml 美藍液后未見染液流出[6]。總通暢率為單側通暢率及雙側通暢率之和。③比較兩組患者術后腹痛、宮腔感染及陰道出血并發癥發生率；④妊娠率：包括宮內妊娠、生化妊娠、異位妊娠、不孕等。術后隨訪1.5年，觀察、記錄患者成功妊娠率。術后6～12個月可積極嘗試自然妊娠，在隨訪結束時統計相應數據。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差 （±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例 （%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

兩組平均手術時間、術后2h 視覺疼痛評分、術后首次恢復排氣時間、術后住院時間及術中平均出血量比較，差異有統計學意義 （P＜0.05），研究組均優于對照組。見表1。

2.2 輸卵管通暢情況

術后研究組患者的輸卵管通暢率高于對照組 （χ2=11.926，P=0.001）。見表2。

表1 兩組患者臨床指標比較 （n=60，±s）

表1 兩組患者臨床指標比較 （n=60，±s）

組別 平均手術時間/min 術后2 h 視覺疼痛評分 術后首次恢復排氣時間/h 術后住院時間/d 術中平均出血量/ml對照組 87.6±14.3 7.52±1.59 45.3±12.6 8.7±1.6 60.2±10.4研究組 57.8±11.5 2.38±1.84 31.0±8.2 5.3±1.0 30.7±8.9 t值 12.579 11.308 7.368 13.958 16.694 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者術后輸卵管通暢率比較 [n=60，例 （%） ]

2.3 兩組術后并發癥發生情況

術后研究組并發癥發生率低于對照組 （χ2=4.281，P=0.038）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較 （n=60）

2.4 妊娠率

術后隨訪1.5年，研究組患者妊娠率高于對照組 （P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后妊娠率比較 [n=60，例 （%） ]

3 討論

輸卵管梗阻性不孕癥發病率高，患者臨床常表現為月經異常、下腹隱痛及腰痛，給育齡夫婦身心健康和生活命量帶來嚴重負面影響[7]。研究發現，輸卵管梗阻性不孕癥病因多為患者的陰道宮頸組織、盆腔組織罹患感染后逐漸形成慢性輸卵管炎，從而造成輸卵管阻塞，最終引發不孕。感染發生后，濫用抗生素等藥物則會導致患者體內菌群嚴重失調，造成疾病預后不佳，而且病情恢復也十分緩慢，給患者帶來巨大的精神壓力[8-9]。輸卵管梗阻性不孕癥的傳統治療多以開腹手術為主，該術式能從一定程度上提高輸卵管再通率及妊娠率，但因開腹手術操作時間和住院時間較長，術中出血量大，術后易并發疼痛、感染等并發癥，影響患者術后恢復效果[10-11]。

隨著近些年微創技術不斷發展，腹腔鏡再通手術開始廣泛應用于臨床治療輸卵管梗阻性不孕癥。腹腔鏡可幫助醫師明確輸卵管梗阻類型，了解病變范圍，有助于醫師對病灶進行全面而徹底的清除分離，預防出現粘連，具有輸卵管再通率高、無痛苦、治療安全徹底及恢復快速等優勢[12-13]。同時，腹腔鏡技術具有多樣化特點，可根據患者不同病情，選擇合理手術方式[14]。本研究中，研究組患者的平均手術時間、術后2 h 視覺疼痛評分、術后恢復排氣時間、術中平均出血量及住院時間等指標均優于對照組，而且研究組的術后輸卵管通暢率、妊娠成功率均優于對照組，提示腹腔鏡再通術可以清楚探查出患者病情，讓臨床醫師有針對性開展手術治療，改善術后患者各項指標，降低并發癥發生，減少患者治療費用和術后并發癥。另外，通過觀察，筆者發現腹腔鏡手術可以較好改善輸卵管遠端阻塞和盆腔粘連情況，提高術后妊娠率。與此同時，本研究發現腹腔鏡手術后6～12個月即可積極嘗試自然妊娠，對自然受孕具有較大的幫助。值得一提的是經過腹腔鏡檢查和治療被認為不可能有自然妊娠機會的患者，如輸卵管僵硬攣縮或是嚴重盆腔粘連者，除切除輸卵管病變嚴重部位外，建議選擇生殖工程。本研究與葉華英[15]、鐘沛文等[16]的研究結果基本一致。但本研究納入樣本量較少，未來可納入更多樣本進行研究，以此提升研究結果的可靠性。

綜上所述，腹腔鏡再通術、開腹手術在治療輸卵管梗阻性不孕癥方面均具有一定的臨床效果，但相較于開腹手術，腹腔鏡再通術的安全性更高，利于患者功能恢復，能有效提高患者輸卵管再通率及妊娠率，降低治療成本，而且并發癥少，值得臨床推廣。