經陰道三維超聲對剖宮產瘢痕部位妊娠的早期預測價值

（佛山市婦幼保健院 B 超室，廣東 佛山 528000）

剖宮產瘢痕部位妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP） 是因妊娠組織著床于子宮切口瘢痕處，被子宮肌層及纖維組織包圍形成的一種剖宮產遠期并發癥[1]。剖宮產瘢痕部位妊娠早期缺乏特異性臨床表現，隨著妊娠進展，絨毛與子宮肌層不斷粘連、植入，可增加子宮破裂大出血風險，甚至危及生命安全[2]。如果能夠早期診斷剖宮產瘢痕部位妊娠，并予以及時有效的對癥處理，則能降低并發癥發生風險，對保留患者生育能力及生命具有重要意義[3]。隨著臨床診斷技術的不斷發展及婦產科醫師對CSP 關注度的提高，早期CSP 發現率明顯升高，研究發現[4-5]，經陰道超聲探頭頻率高，可與盆腔臟器密切接觸，獲得較為清晰的圖像，具有操作方便、無輻射、價格低廉、可重復性高的特點。尤其是近年出現的經陰道三維超聲，分辨率更高，可快速獲得多軸面圖像，在疤痕妊娠的診斷中具有重要作用。因此，本研究將探討經陰道三維超聲對CSP的早期預測價值，以提高臨床CSP診斷準確率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年4月—2018年4月佛山市婦幼保健院臨床診斷為剖宮產瘢痕部位妊娠的患者142例。納入標準：①依據《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》2016版[6]診斷為剖宮產瘢痕部位妊娠的患者，均有停經史，血尿人絨毛膜促性腺激素 （β-HCG） 檢測為陽性；②有明確的隨訪結果，其中確診剖宮產瘢痕部位妊娠者經手術及病理學檢查切口處可見絨毛組織；③病例資料完整；④經陰道三維超聲及經陰道二維超聲檢查。入選患者年齡26～42歲，平均 （32.24±4.57） 歲；妊娠5～11 周，平均 （7.64±1.28） 周；監測β-HCG值均升高 （360.51～96 353.00 u/L） ；本次妊娠距離上次剖宮產時間3個月至9年；115例患者伴有陰道出血、腹痛等臨床表現，部分患者無明顯癥狀。研究經本院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法患者先后均進行經陰道二維超聲檢查及經陰道三維超聲檢查。儀器選用麥瑞彩色多普勒超聲診斷儀及三星WS80A 實時三維彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為V5-9型腔內容積探頭，頻率5～9 MHz。患者取截石位，排空膀胱，于超聲探頭上套入避孕套，涂抹適量耦合劑后，置入陰道穹隆部位。首先進行二維超聲掃描，了解子宮及其附件情況，于子宮矢狀面及橫切面上，觀察妊娠囊與子宮切口的位置關系，以及切口處周圍肌層回聲情況，并觀察妊娠囊形態、內部結構 （是否伴有卵黃囊、胚芽及原始心管搏動） 、血供情況；再進行三維超聲掃描，調節容積取樣框，定位感興趣區，進行斷層顯像掃描，調整X、Y、Z軸并多平面選擇調整，觀察內容同二維超聲。

1.2.2 觀察指標比較2種超聲檢查剖宮產瘢痕部位妊娠 （切口孕囊型、包塊型、部分切口及部分宮腔孕囊型） 的檢查結果；比較2種超聲檢查方法的敏感性、特異性、準確性及漏診率，其中敏感性=真陽性例數/ （真陽性例數+假陰性例數） ×100%，特異性=真陰性例數/ （真陰性例數+假陽性例數） ×100%，準確性= （真陽性例數+真陰性例數） /總例數×100%，漏診率=假陰性例數/ （真陽性例數+假陰性例數） ×100%。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0 統計軟件，計數資料以例 （%）表示，比較采用χ2檢驗，繪制受試者工作特征 （ROC） 曲線，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲檢查結果

52例確診為剖宮產瘢痕部位妊娠患者中，22例為切口孕囊型，13例為包塊型，17例為部分切口及部分宮腔孕囊型。

2.2 2種超聲檢查方法診斷符合率比較

確診為剖宮產瘢痕部位妊娠患者經陰道二維超聲確診34例，疑似12例，漏診6例 （為包塊型剖宮產瘢痕部位妊娠，其中診斷為滋養細胞腫瘤4例，子宮下段肌瘤變性2例），誤診9例。經陰道三維超聲檢查確診47例，疑似3例，漏診2例 （為包塊型剖宮產瘢痕部位妊娠，均診斷為子宮下段肌瘤變性），誤診3例。2種檢查方法比較，差異有統計學意義 （P＜0.05），經陰道三維超聲診斷符合率高于經陰道二維超聲檢查。見表1。

表1 2種超聲檢查方法診斷符合率比較

2.3 2種超聲檢查方法檢查不同類型剖宮產瘢痕部位妊娠結果比較

2種方法檢查切口孕囊型剖宮產瘢痕部位妊娠結果比較，差異無統計學意義 （P＞0.05） ；2種檢查方法檢查包塊型、部分切口及部分宮腔孕囊型結果比較，差異有統計學意義 （P＜0.05），經陰道三維超聲檢查確診率高于經陰道二維超聲檢查。見表2。

表2 2種超聲檢查方法檢查不同類型剖宮產瘢痕部位妊娠結果比較例 （%）

2.4 2種檢查方法對剖宮產瘢痕部位妊娠的診斷價值

經陰道三維超聲檢查診斷剖宮產瘢痕部位妊娠的敏感性、特異性、準確性高于經陰道二維超聲檢查，ROC 下面積分別為0.777 [95 CI% （0.690，0.863） ]及0.935 [95 CI% （0.884，0.987） ]。見表3和圖1、2。

表3 2種檢查方法對剖宮產瘢痕部位妊娠的診斷價值

圖1 經陰道二維超聲診斷剖宮產瘢痕部位妊娠的ROC曲線

圖2 經陰道三維超聲診斷剖宮產瘢痕部位妊娠的ROC曲線

2.5 典型病例

①切口孕囊型。子宮大小正常或稍增大，超聲檢查發現宮腔及宮頸管內均未見妊娠孕囊樣回聲，于子宮下段前壁瘢痕處肌層內可見孕囊回聲，形態為圓形或橢圓形，并且可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動 （見圖3）。②包塊型。子宮為正常大小或稍大，子宮內膜增厚，超聲檢查在宮腔及宮頸管內均未見孕囊樣回聲，于子宮下段可見混合性不均質包塊，內部回聲不均勻，可見實性與液性共存，向漿膜層突出，包塊附著處距前壁肌層變薄，均＜5 mm （見圖4）。③部分切口及部分宮腔孕囊型。子宮正常大小或稍大，大部分孕囊位于宮腔內，少部分位于子宮下段深入瘢痕切口處 （見圖5）。

圖3 切口孕囊型

圖4 包塊型

圖5 部分切口及部分宮腔孕囊型

3 討論

CSP作為一種異位妊娠疾病，其發病機制尚不清楚，目前統一認為，子宮基底層及肌層在剖宮產手術或宮腔內有創操作中被破壞，中斷其連續性，影響肌層血供，愈合過程中在破壞的肌層與內膜之間形成瘺道或裂隙。再次妊娠時，若妊娠組織著床于裂隙或瘺道，妊娠組織可侵入子宮基底層或穿透肌層，在子宮下段被子宮肌層及纖維組織包圍后便形成CSP[7-8]。CSP 患者因早期無特異性臨床表現，早期診斷較困難。但CSP 早期若不予以有效處理，繼續妊娠可發生胎盤植入，甚至子宮破裂的風險，嚴重者可危及生命。統計發現，有剖宮產史的再次妊娠孕婦發生早期子宮破裂，大多是由CSP 引起，這也是導致早孕期孕婦死亡的重要原因[9-10]。因此，對有剖宮產史患者再次妊娠時應予以充分重視，盡早明確是否存在CSP，適時終止妊娠，減少大出血及子宮破裂風險。

CSP診斷需結合患者病史、臨床表現及影像學檢查，其中影像學檢查包括經腹部超聲、經陰道超聲、MRI 等[11]。超聲檢查以其簡單、方便、無輻射、可重復性高等特點成為診斷CSP的重要檢查方式，尤其是經陰道超聲檢查，其超聲探頭可緊貼陰道穹隆及宮頸，可近距離觀察子宮附件，不受腹壁及腸氣干擾，且分辨率較高，和腹部超聲相比，在觀察瘢痕妊娠的回聲結構、血流情況、肌壁厚度等方面具有優越性[12-13]。經陰道三維超聲不僅能夠獲得X軸信息，而且能夠獲得Y、Z軸的信息，在診斷CSP 中有獨特優勢，并且具有良好定位功能，助于了解異常包塊的形態、大小、部位，提高CSP的診斷效能[14-15]。本研究結果顯示，經陰道三維超聲檢查診斷符合率為85.45% （47/55） 高于經陰道二維超聲檢查的55.74% （34/61），結果與文獻報道相似[16]，說明經陰道三維超聲檢查可有效提高CSP 早期診斷符合率。雖然經陰道三維超聲檢查具有較高檢出率，但是仍然出現2例誤診，分析誤診原因可能為對患者病史及其他相關檢查結果了解不夠充分所致，因此進行超聲檢查時，要充分了解患者詳細臨床病史，并結合實驗室檢查及其他影像學檢查，提高診斷正確率。

經陰道三維超聲檢查可利用容積數據的獲取，快速準確獲得感興趣區冠狀切面信息，進而能夠更加直觀地觀察[17]。經陰道三維超聲不僅能夠了解妊娠組織包塊與子宮內膜、子宮切口的關系，還能夠從多角度測量妊娠組織包塊與子宮下段前壁肌層的距離，有效避免二維超聲在Y、Z 2個平面的漏診和誤診[18-19]，為臨床選擇手術方案提供更多有效信息。臨床研究發現，超聲檢查CSP，可表現為子宮正常或略有增大，子宮內膜厚度增厚，若妊娠組織包塊位于原子宮下段切口處，則表現為子宮前壁下段肌層變薄，另外血流測定可發現妊娠囊或包塊伴有豐富血流[20]。本研究結果顯示，經陰道三維超聲對包塊型、部分切口及部分宮腔孕囊型剖宮產瘢痕部位妊娠診斷符合率高。說明經陰道三維超聲能夠全面地觀察CSP 情況，利于臨床醫師評估并選擇合適的診治策略，降低其并發癥發生風險。雖然經陰道三維超聲檢查診斷剖宮產瘢痕部位妊娠的敏感性、特異性較高，但是對部分體積較大包塊，或穿透子宮前壁漿膜層，甚至侵犯膀胱后壁的病例，經腹部超聲檢查對了解病灶的具體范圍以及其與周圍組織臟器的關系更具優勢。經腹部超聲聯合經陰道超聲檢查對CSP 更具有臨床診斷價值，值得在臨床推廣運用。

綜上所述，經陰道三維超聲診斷CSP 具有較高的敏感性及特異性，準確性較高，為提高臨床診斷準確性提供客觀依據；另外，該檢測方法無創、經濟、可重復，為一種理想的無創性檢查手段。本研究中的不足為樣本量較少，不能代表大多數病例，有待后續擴大樣本量進行研究。