開顱夾閉術與介入栓塞術治療大腦中動脈瘤的臨床療效對比研究

（貴州醫科大學附屬醫院 神經外科，貴州 貴陽 550004）

大腦中動脈瘤 （middle cerebral artery aneurysm，MCAA） 是常見的顱內動脈瘤之一，占所有顱內動脈瘤的20%左右，一旦破裂其致死率可達33%[1]。目前，開顱夾閉術與介入栓塞術是治療大腦中動脈瘤的主要治療手段，但2種治療方法孰優孰劣仍存在爭議[2-3]。因此，本研究分析開顱夾閉術與介入栓塞術治療MCAA的臨床療效，探討2種治療方法的優缺點，為臨床醫學實踐操作及科學研究提供相關的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年10月在貴州醫科大學附屬醫院神經外科就診的MCAA患者102例。其中，男性56例，女性46例；平均年齡 （53.50±10.47） 歲。按照治療措施不同將其隨機分為開顱夾閉術組和介入栓塞術組，每組51例。開顱夾閉術組：男性27例，女性24例，均接受開顱夾閉術治療；介入栓塞術組：男性29例，女性22例，均接受介入栓塞術治療。納入標準：經計算機斷層掃面血管造影或者是數字減影血管造影檢查后首次確診為MCAA；未破裂動脈瘤或破裂動脈瘤Hunt-Hess 1～3級患者；由本科室醫生實施手術操作；同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：不能配合獲得病史資料并完成隨訪者；因自身健康狀況差不適合開顱手術而選擇介入手術者；合并有心、肝、腎、肺等重要器官的嚴重疾病者；患有凝血功能障礙、免疫系統疾病、重度感染等嚴重影響預后者。

1.2 方法

1.2.1 開顱夾閉術以最常用的翼點開顱入路為例闡述方法：患者全身麻醉后，取仰臥位，以翼點為手術入路。對手術部位進行消毒鋪巾，自耳屏前方顴弓上緣至中線發際內做弧形切口。分離皮瓣后在冠狀縫和顳上線的交界線上方開孔，銑下額顳頂骨瓣，將硬腦膜四周懸吊后弧形剪開。顯微鏡引導下沿著外側裂靜脈剪開蛛網膜，然后依次打開側裂池、頸內動脈池、視交叉池以及終板池，釋放腦脊液，降低顱壓，明確頸內動脈分叉部、M1 段、M2 段及其分支。之后將腦動脈瘤充分暴露，選用合適的動脈瘤夾徹底夾閉瘤頸。采取止血措施后嚴密縫合硬腦膜，回置骨瓣，最后分層縫合肌肉，帽狀腱膜，頭皮。

1.2.2 介入栓塞術術前給予患者全身肝素化操作2 h，術中給予1.25 g/h的肝素鈉。根據瘤體位置、大小、形態及與載瘤動脈的關系，征得患者和家屬同意后選擇合適的彈簧圈。對患者實施全身麻醉，對手術區域常規消毒并鋪無菌巾單。經股動脈置入6 F 引導管，選擇最佳的操作角度，在路徑圖的指引下將塑形后的微導管送至動脈瘤內近瘤頸約1/3處，用合適的彈簧圈進行填塞，確定填塞結束并穩定后解脫導管。用閉合器閉合右側股動脈穿刺口，最后常規包扎并壓迫穿刺點。

1.2.3 療效與預后評估綜合比較2種手術方式動脈瘤完全閉塞率、復發率、并發癥發生率、住院時間、住院費用及手術預后。通過對患者進行術后相關影像學復查，以評定大腦中動脈瘤完全閉塞率與復發率。手術并發癥主要包括術中及術后發現的不良癥狀，如動脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦積水、顱內感染等。手術預后采用格拉斯哥預后評分進行評級。①預后良好：恢復正常生活和工作為恢復良好；②輕度殘障：殘疾但可獨立生活；可于保護下進行工作為輕度殘疾；③重度殘障：殘疾、清醒，日常生活需要照料為重度殘疾；④植物生存：僅有最小反應為植物生存；⑤死亡。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差 （±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用例 （%）表示，組間比較采用χ2和Kruskal-WallisH檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MCAA患者一般情況比較

開顱夾閉術組與介入栓塞術組患者的性別、年齡、家庭收入、血壓、Hunt-Hess分級情況比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組MCAA患者手術效果及并發癥的比較

開顱夾閉組的完全閉塞率和復發率與介入栓塞術組比較，差異無統計學意義 （χ2=0.122和2.833，P=1.000和0.205）。開顱夾閉術組的動脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦積水及顱內感染的總發生率與介入栓塞術組比較，差異有統計學意義 （χ2=5.239，P=0.040），開顱夾閉術組高于介入栓塞術組。結果提示開顱夾閉可能存在更高的不良事件發生的風險。見表2。

2.3 兩組MCAA患者住院時間及住院費用的比較

開顱夾閉術組的住院時間和住院費用與介入栓塞術組比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義 （P＜0.05），介入栓塞術組住院時間更短，但平均住院費用更高。見表3。

表1 兩組MCAA患者一般情況比較 （n=51）

表2 兩組手術效果及并發癥的比較 [n=51，例 （%） ]

表3 兩組住院時間及費用比較 （n=51，±s）

表3 兩組住院時間及費用比較 （n=51，±s）

組別 住院時間/d 住院費用/萬元開顱夾閉術組 14.81±1.65 5.91±0.26介入栓塞術組 8.49±2.73 12.07±0.32 t值 10.829 11.036 P值 0.000 0.000

2.4 兩組MCAA患者手術預后的比較

開顱夾閉術組預后良好率與介入栓塞術組比較，差異有統計學意義 （P＜0.05），介入栓塞術組預后良好率高于開顱夾閉術組。見表4。

表4 兩組預后情況比較 [n=51，例 （%） ]

3 討論

開顱夾閉術與血管內栓塞術是治療MCAA的主要手段，均具有一定的臨床療效與手術安全性[1]。利用開顱夾閉手術治療MCAA 是經典的治療方式。顯微鏡下進行開顱夾閉術手術視野清晰，能充分暴露責任動脈瘤的情況，而且可以確保組織周圍神經與血管安全。另外，在夾閉過程中可以清除部分顱內血腫。因此，利用開顱夾閉手術治療顱內動脈瘤得到國內外專家學者的普遍認可并廣泛應用至今[4]。就處理大腦中動脈瘤而言，一方面，其顯露難度相較于其他部位動脈瘤略小；另一方面，大腦中動脈瘤常起始于主要動脈分支基底部，瘤頸一般較寬，所以開顱夾閉術治療往往被認為有更高的手術治愈率[5-6]。但在本研究中發現，開顱夾閉術組患者的完全閉塞率與介入栓塞組無差異。在復發率方面，介入栓塞術組患者的復發率雖然高于開顱夾閉術組，但兩者差異也無統計學意義。眾所周知，開顱手術的創傷相對較大，患者在手術的過程中出血量較大，手術操作中對腦組織及周圍組織可能造成牽拉及損傷，導致術后并發癥發生率增加。本研究開顱夾閉術組并發癥發生率高于介入栓塞術組。有研究回顧了115例MCAA患者的開顱夾閉術和血管介入填塞術治療過程，也發現后者具有創傷小和并發癥少的特點[7]。考慮到術后并發癥的發生不僅給患者帶來嚴重的心理壓力，而且增加患者家庭的經濟負擔，所以開顱夾閉術治療MCAA的并發癥問題仍不容忽視。

隨著醫療介入技術的發展，血管介入栓塞術在MCAA 治療中的應用也不斷發展。該手術利用穿刺技術，在股動脈中置入導管后在動脈瘤腔內置入栓塞材料，進而實現栓塞動脈瘤瘤腔的效果。前期栓塞材料以可脫性球囊為主，自上世紀90年代可脫性彈簧圈問世以后，可脫性彈簧圈逐漸成為顱內動脈瘤栓塞的最普遍材料[8]。隨后，支架技術的引入使得血管介入栓塞術應用更為廣泛[9]。在本研究中，血管介入栓塞術治療的MCAA患者的閉塞率和復發率均與開顱夾閉術患者無差異，與既往長期隨訪的研究結論不完全一致，這可能與隨訪時間有限有關[10]。而在手術預后方面，血管介入栓塞術治療的MCAA患者的預后良好率高于開顱夾閉術患者，這可能受益于介入手術創傷小，并發癥發生率低。另外，血管介入栓塞術組平均住院時間短于開顱夾閉術組，但在住院費用方面，血管介入栓塞術患者遠高出開顱夾閉術患者。以上結果與我國一項研究結論相類似，該研究中血管介入栓塞術組患者手術時間及住院時間均明顯短于開顱夾閉術組，預后良好率為88.57%，也顯著高于開顱夾閉術組68.57%，而介入栓塞術組住院費用明顯增加[11]。可見血管介入栓塞術定位更佳準確，療效也不斷提高，但較高的住院費用可能限制其在經濟欠發達地區的開展。另外，研究證實耐久性是血管內介入治療的主要缺點之一，其長期隨訪的復發率仍待進一步研究探討[12]。

綜上所述，在大腦中動脈瘤患者手術治療中，血管內介入栓塞術和開顱夾閉術的治療效果均顯著。血管內介入栓塞術的并發癥發生率更低，患者腦神經功能損害較輕，預后情況更好且明顯縮短住院時間。但是，血管內介入栓塞術手術費用明顯高于開顱夾閉術。由于本研究隨訪時間僅為術后1年，兩種手術方式的遠期臨床療效仍需更多研究進一步隨訪論證。