創面菱形分布切開聯合負壓封閉引流技術對毒蛇咬傷的臨床價值

（雅安市人民醫院 急診科，四川 雅安 625000）

夏季農村毒蛇咬傷時有發生，規范化處置有利于一般毒蛇咬傷的救治，但對肢體遠端，特別是手指、足趾，皮下組織少、皮膚張力延展度低的部位，常因供血受損帶來遠端潰爛壞死、關節功能障礙遺留、截指 （趾） 的風險，延長住院換藥時間。對腫脹創面的外科處置，切開減壓無疑是緩解腫脹、恢復供血的最佳辦法，很少遺留瘢痕攣縮，無關節功能障礙。負壓封閉引流技術 （vacuum sealing drainage，VSD） 因具有對皮瓣切開后的創面保護，以及持續性負壓對組織液滲出、遺留毒素的清除、降低創面感染率等優點而被業內人士所推薦。本文探討標準菱形分布小切口皮瓣切開方案聯合VSD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2018年11月雅安市人民醫院就診的毒蛇咬傷指 （趾） 患者168例。回顧性分析2017年4月—11月76例患者的臨床資料；前瞻性研究2018年4月—11月92例患者的臨床資料。男性94例，女性74例；年齡14～67歲，平均 （58.6±13.2） 歲；其中手指遠端咬傷98例，足趾遠端咬傷70例。研究經本院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①年齡14～67歲。②毒蛇咬傷救治時間2～24 h。③明確為蝮蛇咬傷腫脹創面，無凝血功能障礙。④咬傷部位為足趾、手指 （有咬痕，腫脹超踝、腕關節） 傷口周圍淤血青紫，伴水 （血） 皰。⑤符合《毒蛇咬傷嚴重度評分表》[1]的重度。排除標準：①明確的血循毒凝血障礙者[2]。②高齡伴有多重基礎疾病者。③因經濟原因放棄積極救治者。④咬傷部位超過2處以上，合并摔傷等情況。⑤神志不清或有精神疾患。

1.3 分組和治療方法

回顧性分析標準治療組76例 （A組）。咬傷指 （趾） 背部菱形分布小切口皮瓣切開暴露引流組55例 （B組）。咬傷指 （趾） 背部菱形分布小切口皮瓣切開聯合VSD組37例 （C組）。

1.3.1 回顧性分析標準治療[3]組 （A組）局部處理：應用生理鹽水及雙氧水沖洗傷口3次，再用碘伏消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，以牙印為中心做長1 cm的“十”字切口，深達深筋膜，用20 ml 注射器抽吸放血排毒。將季德勝蛇藥片搗成糊狀，于傷口周圍1 cm以外進行節段涂抹，根據腫脹延伸情況分布，保持濕潤。全身治療：應用腎上腺皮質激素地塞米松10 mg 加入0.9%生理鹽水100 ml 靜脈滴注或甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑40 mg 加入0.9%生理鹽水100 ml 靜脈滴注。抗蝮蛇血清6 000 u 皮試陰性后加入0.9%生理鹽水100 ml靜脈滴注，皮試陽性或可疑陽性采取脫敏治療，破傷風免疫球蛋白250 u 肌內注射[4]。同時給予補液、大劑量維生素C 抗炎癥反應、維持內環境穩定、預防感染、消腫止痛等對癥支持治療。口服季德勝蛇藥片。

1.3.2 菱形分布小切口皮瓣切開暴露引流 （B組）局部處理:應用生理鹽水及雙氧水沖洗傷口3次，再用碘伏消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，牙印處做1 cm“一”字切口，深達深筋膜，手背或足背腫脹明顯處，以咬傷指 （趾） 動脈供血區為中心，做皮瓣“T”型小切口，于手背部按照供血區菱形分布排列，解除腫脹后供血區皮瓣張力，握拳或活動關節協助排毒。將季德勝蛇藥片搗成糊狀，于傷口外2 cm 近心端進行涂抹，根據腫脹延伸情況分布，保持濕潤。全身治療方式不變。

1.3.3 菱形分布小切口皮瓣切開聯合VSD組 （C組）局部處理：應用生理鹽水及雙氧水沖洗傷口3次，再用碘伏消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，牙印處做1 cm“一”字切口，達深筋膜，手背或足背腫脹明顯處，以咬傷指 （趾） 動脈供血區為中心，做皮瓣“T”型小切口，于手背部按照供血區菱形分布排列，解除腫脹后供血區皮瓣張力。再次消毒洗凈，用VSD 敷料及半透明薄膜覆蓋創面，持續進行VSD。VSD 貼敷時間為3～5 d，期間若存在漏氣或阻塞等情況，及時處理以保證持續負壓狀態[5]。將季德勝蛇藥片搗成糊狀，于薄膜近心端進行涂抹，根據腫脹延伸情況分布，保持濕潤。根據指 （趾） 關節主動活動能力評估消腫情況，并盡早去除VSD負壓吸引，以恢復促進皮瓣自身愈合。全身治療方式不變，徹底擴創清洗后不推薦常規使用抗菌藥物。

1.4 觀察指標

記錄3組患者性別、年齡、受傷時間、腫脹程度及嚴重程度；觀察住院時間、腫脹消退時間、創面感染、皮瓣壞死、殘留功能障礙、截指 （趾） 情況。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差 （±s）表示，比較采用t檢驗或單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以例表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

3組患者性別、年齡、傷肢腫脹程度及嚴重程度比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 治療情況觀察

患者愈后隨訪2個月，平均 （1.0±0.5） 個月，無死亡，截指3例。3組患者住院時間、腫脹消退時間、創面感染、皮瓣壞死及功能障礙比較，差異有統計學意義 （P＜0.05）。A組住院時間、腫脹消退時間長于B、C組 （P＜0.05）。A組出現皮瓣壞死與殘留功能障礙例數多于B、C組 （P＜0.05） ；C組在徹底清創以后，未預防性使用抗菌藥物，在創面感染控制上優于B組 （P＜0.05）。見表2。

2.3 典型病例

左中指毒蛇咬傷2 h 就診，不能確定毒蛇種類。左手中指可見2處咬痕，無毒牙殘留，左中指腫脹淤青，屈曲不能，末梢循環差，左手背腫脹明顯。予局部處置，設計“T”狀菱形分布小切口8處，放置VSD，術后3 d 中指主動屈曲好，末梢循環好，去除VSD后，創面逐漸愈合，第5天檢查屈伸功能良好，復查機體指標無異常，出院。出院后2周復診，恢復良好。見圖1。

表1 一般資料比較

表2 3組患者救治情況比較

圖1 典型病例

3 討論

毒蛇咬傷得不到及時有效的救治，患者的生命會受到極大的威脅，被混合毒及血循感染后，只需幾分鐘時間，傷口周圍便會出現腫脹現象。蛇毒會增加血管通透性與組織滲出性，因為組織腫脹嚴重、淋巴管回流受限，傷者處置不適宜，阻斷時間過久，導致血液循環也受到限制，蛇毒淋巴液同局部代謝產物的滲透物匯聚在一起，局部肌肉容易壞死，甚至導致深部組織潰爛，如果病情發展，最終患者的生命將受到極大的威脅[6]。

指 （趾） 遠端的毒蛇咬傷處，因毒素作用造成組織水腫，指 （趾） 皮下組織少，皮膚張力及可延展度小，腫脹后造成遠端血供不佳或者完全閉塞，是毒蛇咬傷后遠端壞死、皮膚及皮下潰爛的主要原因，不及時解除壓迫，恢復遠端血供，常常造成不可逆的損傷，乃至截指 （趾）。不規則地切開小切口，因分布問題，常常達不到充分減壓的效果，過多的切口不利于創面的后期愈合，增加感染風險。本研究嘗試以損傷指 （趾） 血供走形分布區的皮瓣做菱形分布[7]小切口切開，因為菱形分布的小切口可延展度大，皮膚張力小[8]，能夠最大限度地獲得減壓效果，切口創面小，消腫后能很快自行愈合。

VSD 應用于毒蛇咬傷后的腫脹切開創面[9]，在多年的臨床使用及研究中，充分顯示其優越性，保護創面、持續性負壓吸引以清除局部毒素，有利于腫脹的消退，減少感染風險，方便臨床換藥和護理。結合菱形小切口皮瓣切開，更體現出優越性。

VSD 在蛇咬傷治療應用中應注意的事項[10]：減張縫合創面止血要徹底，避免出血形成血凝塊堵塞管道；必須徹底密封，確保負壓吸引并引流通暢，若患者術前已經明確有凝血功能障礙、休克等危急情況，應以搶救生命為主，待生命體征基本平穩，無禁忌證時，再適時實施VSD技術。

綜上所述，對毒蛇咬傷的規范化處置，在基礎全身治療下，選擇最佳創面的保護性切開引流，及時使用抗蛇毒血清并積極處置全身炎癥反應，盡早地消除腫脹，恢復遠端供血能最大限度挽救患肢、緩解痛苦、減少住院時間，是救治的較好辦法。