基于事故樹分析法的引航員登離船安全研究

池靜蓮 莊旺鑫 福州引航站

引航被認為是全球風險最高的行業之一，主要原因在于其事故發生時的高致死率。引航員作為引航作業的主體，常常需要在指定的海上登乘點，通過交通艇登離被引船舶。登離過程中，由于存在著各種不安全因素，使得引航員登離被引船的過程存在極大風險，特別當發生引航員墜落事故時，往往造成極其嚴重的后果。因此，引航員登離船安全問題一直被業內所關注，許多研究人員都在對其事故致因進行廣泛的研究。針對引航員登離船安全問題，本文結合自身工作實踐，調查研究引航員登離船的風險因素，并利用事故樹分析方法對其進行分析研究，以期為提升引航員登離船安全提供參考。

1.事故樹分析法

事故樹分析法是一種重要的系統安全分析方法，主要用于系統危險性的辨識和評價。該方法使用一種樹形圖表示系統可能的某種事故與各種導致事故發生原因之間的邏輯關系，并通過對事故樹進行定性和定量分析，不僅能分析得出事故的直接致因，還能深入地揭示出事故的潛在致因，從而為制定全面的安全對策提供依據，達到預防和控制事故發生的目的。

2.引航員登離船事故樹編制與分析

引航員登離船途徑主要有：舷梯、引水梯、組合梯（引水梯和舷梯組合）、直升機，考慮到引航員使用舷梯登船危險性較低以及直升機登船方式并不普及，所以本文主要關注引航員攀爬引水梯和組合梯的安全性問題。引航員登離船安全事故種類很多，但是引航員墜落事故是其中致命性最高的一種，因此本文選取引航員墜落事故作為研究對象。

2.1 事故致因分析

影響引航員爬梯登離船安全的原因很多，但主要可歸結于人、船舶、環境三個方面，所以先運用安全系統工程的方法對其進行分析。

（1）人為因素。人在整個引航員登離船安全系統中占主導地位，主要體現在引航員、被引船船員和交通艇船員的健康狀況、安全意識、專業技能、責任心等方面。引航員安全意識淡薄、自我防護意識不足、專業能力不足、身體狀況不佳、處于疲勞狀態或者心理狀態不佳等原因，都是導致事故發生的主要因素。而被引船船員和交通艇船員溝通不暢、工作責任心不強、專業能力不足等原因，也是導致事故發生的重要因素。

（2）船舶（設備）因素。設備的好壞是決定系統安全性的關鍵因素，在引航員登離船安全系統中涉及的設備主要為引航員登離船裝置：引水梯和組合梯及其安全輔助設備。導致引航員墜落事故發生的主要原因包括：引水梯和組合梯不滿足公約規范要求或者存在缺陷；裝置布置不符合要求；裝置維修保養不佳等。

（3）環境因素。外部環境是影響作業安全性的重要因素，主要包括自然環境與工作環境。海上自然環境復雜多變，影響引航員登離船舶安全的因素主要包括：風、浪、涌等海況條件和雨、雪、溫度等氣象條件。同樣，被引船沒有創造良好下風舷、沒有調整好船舶縱傾與橫傾幅度、沒有控制好船速，交通艇沒有適時靠離被引船以創造良好的登離船條件，也是影響引航員登離船安全的重要因素。

2.2 事故樹編制

圖1 引航員墜落事故樹圖

以T“引航員墜落”為頂上事故，根據對相關事故調查分析，發現造成引航員墜落事故的主要原因為人的不安全行為（M1）和設備的不安全狀態(M2)以及一部分環境因素(M5)，同時，歸納總結了其他3個中間事件：引航員不安全行為（M3）、被引船和交通艇不安全行為（M4）、登離船裝置不安全（M6）；12個基本事件：健康狀況欠佳（X1）、專業技能欠佳（X2）、安全意識不足（X3）、穿戴不規范（X4）、船艇操縱不協調（X5）、安全協助不到位（X6）、安全檢查不全面（X7）、氣象海況條件不佳（X8）、船艇登離條件不佳（X9）、裝置有缺陷（X10）、裝置布置不符合要求（X11）、裝置維護保養不佳（X12），并通過“或”門和“與”門將其連接，最終獲得引航員登離船墜落事故的事故樹圖（圖1所示）。

2.3 引航員墜落事故樹的分析

事故樹分析包括定性分析和定量分析兩大類。事故樹定性分析的主要任務是求出導致系統故障（事故）的全部故障模式。通過對最小割集或最小徑集的分析，得到系統的危險性和安全性，并且利用最小割集和最小徑集直接排出結構重要度的順序，找出系統的薄弱環節以提高系統的安全性和可靠性。由于目前無法統計得到登離船裝置的故障率和人為失誤率的實際資料，本文主通過定性分析發掘系統的薄弱環節。

首先，利用布爾代數求最小割集。最小割集是指能夠引起頂上事件發生的最低數量的基本事件的集合，表明哪些基本事件同時發生即可引起頂上事件發生。通過將圖1中事故樹轉化成等效布爾代數方程，經過相關運算，求解可得該事故樹共有35個最小割集，這說明引航員墜落事故有35種模式，由此可見墜落事故的發生狀況是復雜多變的。

其次，求解最小徑集。最小徑集是指如果事故樹中一些基本事件不同時發生，則可以使得頂上事件不發生的集合。求解可得該事故樹共有2個最小徑集（{X1＊X2＊X3＊X4＊X5＊X6＊X7}、{X8＊X9＊X10＊X11＊X12}），說明墜落事故的主要預防途徑有2條，可以分別從人的不安全行為和物的不安全狀態兩個方面進行控制，以預防引航員墜落事故發生。

最后，進行結構重要度分析。結構重要度分析是分析基本事件對頂上事件的影響程度，它是為改進系統安全性提供信息的重要手段。求得各基本事件結構重要度順序為：I(X 12)=I(X11)=I(X10)=I(X9)=I(X8)>I(X7)=I(X6)=I(X5)=I(X4)=I(X3)=I(X2)=I(X1)。這說明在引航員墜落事故中物的不安全狀態，即引航員登離船裝置狀態以及當時的環境條件，對于引起事故發生的影響性最大。因此，在制定預防事故發生的措施中需要重點關注登離船裝置的安全監督管理，其次加強對人為因素和環境因素的管理控制。

3.引航員登離船安全保障措施

3.1 加強登離船裝置監督管理

第一，國際引航協會搜集的安全調查報告顯示，對于引航員登離船裝置不合格采取零容忍態度的港口，往往船長都會對引航員的登離裝置以及登離安全給予格外關注。因此，船舶主管機關應當適時開展引航員登離船裝置集中檢查，加強對登離船裝置的懲處力度等，發揮監督管理作用。

第二，引航協會等行業組織除了應努力推動引航員安全和權益保障法律、法規的制定和完善，還應當聯合船舶主管機關并指導各會員單位對不符合要求的船舶制定統一有效的監督審查措施，督促船東和船公司重視引航員登離船安全問題，加大對相關設備維護以及人員培訓的投入。

第三，船公司作為船舶安全營運的管理者和監督者，除了應當完善相關的體系文件要求，還應當在實際監督管理中密切關注這方面的工作。還可制定相關的獎懲機制，以強化責任船員的責任心和工作態度。如條件允許，應當定期更新船舶登離船裝置。

第四，引航員既是登離船裝置的直接使用者，同時也應是這些裝置的檢查員和監督者。引航員要樹立和加強對登離船裝置不符合要求船舶的檢舉意識，對于發現的缺陷和不規范行為及時報告船舶主管機關。

3.2 加強人員培訓和管理

首先，規范引航員登離船的不規范行為，定期進行安全教育和攀爬培訓，規范引航員登船勞保用品以及工作設備的穿戴，提升應對突發情況以及自救的能力，加強攀爬能力并保持良好體質。同時，還應關注引航員的身體和心理健康狀態，合理排班和休假；制定較為寬松的拒引制度，保障引航員權益。

其次，增加對交通艇船員的專業技能和安全教育培訓，使其能夠在引航員登離被引船時提供及時和必要的協助，能夠從容應對突發情況。制定合理的獎懲制度以增強交通艇船員的責任感和工作態度，使其成為引航員登離船的得力助手和安全保障。

最后，督促被引船舶定期進行引航裝置使用培訓，以提升船員布置引航裝置的專業性和責任心。一方面通過主管機關的強力手段督促被引船船員重視引航員登離船安全并采取相應措施；另一方面通過代理或船東進一步加強被引船對引航員登離船安全的重視。

4.結論

雖然我國每年只有幾起引航員登離船事故發生，但是對于總人數僅有兩千多人的引航員隊伍來說，事故率和致死率都遠高于其他行業，應當引起各方的重點關注。雖然引航員登離船安全事故致因是多種多樣且錯綜復雜的，但是通過事故樹分析方法，能夠較全面地分析影響事故的各種主要因素及其邏輯關系，可以方便地為制定預防和控制事故的措施提供參考，進而能夠最大限度地預防事故的發生。本文僅從定性分析的角度對引航員爬梯登離船墜落事故進行分析，找到其薄弱環節并提出相應應對措施，希望對提升引航員登離船安全具有一定的參考和指導作用。