兒童難治性PBB 1例文獻復習

吳文杰 鄧華 謝琴 時吉勝

遷延性細菌性支氣管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）是1歲以下兒童慢性濕性咳嗽的主要原因，是由細菌引起的慢性支氣管內(nèi)膜感染性疾病，已被納入多個國家的慢性咳嗽診治指南[1]?？咕幬镏委熜枰?周以上咳嗽才能明顯緩解的PBB稱為難治性PBB，而PBB同樣被列入最新的中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南[2]。對于難治性PBB，此時需要進一步完善支氣管鏡、細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗、肺部CT檢查及相關(guān)基因檢測等進一步明確病因，避免濫用抗生素及指導下一步治療。為探討難治性PBB引起慢性濕性咳嗽的臨床病因分析及治療過程，本研究分析l例患兒在確診并規(guī)范治療PBB后癥狀仍不能徹底痊愈的診治過程，對難治性PBB診療思路、相關(guān)鑒別診斷和預(yù)后進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒，男，3歲5個月，因“咳嗽10+月，加重20+天，間斷發(fā)熱9天”入院。病初2次因發(fā)熱、咳嗽，肺部聞及中粗濕羅音，血常規(guī)提示炎癥指標增高，胸片示“肺炎”，診斷為“肺炎”，均予以頭孢呋辛輸液治療3天后，口服頭孢克肟4天，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失。之后患兒一直偶有咳嗽，伴痰響，未治療。入院前8個月時，因偶咳嗽伴鼻阻、耳痛，完善鼻咽鏡等檢查后，考慮為“急性鼻竇炎、中耳炎”，予以“阿莫西林克拉維酸鉀口服2周、鼻腔沖洗”等處理后，鼻阻、耳痛消失，但咳嗽無好轉(zhuǎn)，且伴咯黃痰。之后2次就診于我院呼吸專科門診，完善肺功能提示“通氣功能正常，激發(fā)試驗為中度陽性”，予以“輔舒酮125 μg，2次/d，霧化吸入”治療1月無效后自行停藥。遂予以“阿莫西林克拉維酸鉀”口服4周，咳嗽好轉(zhuǎn)，偶咯白痰。但患兒停用阿莫西林克拉維酸鉀后無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽頻率和程度均加重，且入院前9天出現(xiàn)間斷發(fā)熱，不伴氣促、喘息，無發(fā)紺、呼吸困難。既往有變應(yīng)性鼻炎病史，查體溫37.3℃，心率128次/min，呼吸37次/min，呼吸較快，雙肺呼吸音粗，可聞及少許粗濕啰音，余正常。以肺炎、慢性化膿性肺疾?。考胺磸秃粑栏腥臼杖朐?。本研究獲得患兒監(jiān)護人簽署知情同意書，并通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢查及治療方法

入院后予以血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白檢查、痰培養(yǎng)、肺炎支原體血清學試驗、痰呼吸道七種病毒、肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）腺病毒和肺炎支原體PCR、BALF細菌培養(yǎng)、BALF常規(guī)、胸部CT及支氣管鏡檢查。治療方案為：予頭孢曲松靜滴、霧化及吸氧等對癥治療。

1.3 隨訪

患兒出院后采用電話隨訪方式記錄患兒出院后臨床癥狀表現(xiàn)，并記錄門診復查結(jié)果及患兒恢復情況。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

白細胞16.72×109/L，中性粒細胞百分比0.89，C反應(yīng)蛋白40 mg/L，嗜酸性粒細胞2%。痰培養(yǎng)：卡他莫拉菌。肺炎支原體血清學試驗：1：160。痰呼吸道七種病毒、肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）腺病毒和肺炎支原體PCR和BALF細菌培養(yǎng)均正常。BALF常規(guī)：無色透明，無粘液，細胞總數(shù)1 650×106/L，白細胞1 280×106/L，有核細胞370×106/L，淋巴細胞3%。過敏原sIgE、淋巴細胞分類、免疫球蛋白和白細胞吞噬功能均未見明顯異常。胸部CT平掃提示雙肺炎癥，以右肺中葉節(jié)段性實變?yōu)橹?，氣道重建示大氣道未見明顯異常（圖1）。支氣管鏡提示氣管、支氣管內(nèi)膜炎，未見氣道軟化。

2.2 治療結(jié)果

入院予頭孢曲松靜滴7天、霧化及吸氧等對癥治療后，咳嗽好轉(zhuǎn)，復查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白提示炎癥指標均恢復正常，遂予以出院，院外繼續(xù)口服頭孢克肟1周。出院診斷：（1）肺炎。（2）難治性遷延性細菌性支氣管炎。（3）反復呼吸道感染。

2.3 隨訪情況

服用頭孢克肟期間無明顯誘因再次出現(xiàn)咳嗽加重，不伴發(fā)熱、氣促，無鼻阻、流涕等表現(xiàn)。呼吸?？崎T診復診，胸片提示基本正常，完善trio呼吸系統(tǒng)包全外測序基因檢測正常，暫不支持原發(fā)性纖毛運動障礙（Primary Ciliary Dyskinesia，PCD）及肺囊性纖維化，仍考慮為難治性PBB，故再次予以阿莫西林克拉維酸鉀口服6周，患兒咳嗽明顯好轉(zhuǎn)。停藥后予以呼吸康復治療，咳嗽穩(wěn)定，每天約3～4次咳嗽，每次2～3聲，伴少許淡黃色痰液。

3 討論

目前臨床上對于PBB的診斷，胸部X線作用有限，多無明顯異?；蛏杂蟹渭y理增多，胸部高分辨CT可排除慢性化膿性肺疾病及支氣管擴張狹窄等異常[3]。有數(shù)據(jù)顯示：PBB中氣管支氣管軟化的比例達到39%～74%[4]。有氣管和支氣管軟化的PBB患兒出現(xiàn)咳嗽、嘈雜的呼吸和復發(fā)性喘鳴音，易誤診為哮喘，有研究中學齡前期組60%的患兒曾接受超過4周的吸入糖皮質(zhì)激素治療，咳嗽無好轉(zhuǎn)，抗感染治療咳嗽緩解[5]。因此，也可通過診斷性抗哮喘吸入治療排除支氣管哮喘。

對于PBB治療，抗感染是最重要的手段，只要堅持抗生素治療，兒童的癥狀通常會有一個初步的改善，然后當抗生素治療停止后，癥狀會迅速惡化。曾有文獻報道[6]：PBB常見病原為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌，其中流感嗜血桿菌（尤其是未分型流感嗜血桿菌）高達47%～81%，而有國內(nèi)研究[7]則以肺炎鏈球菌最為多見，其次為副流感嗜血桿菌或流感嗜血桿菌。病毒或肺炎支原體、肺炎衣原體等特殊病原是否參與PBB病理過程尚未明確，但這些病原所致呼吸道感染可能誘發(fā)PBB。臨床研究[8]發(fā)現(xiàn)PBB患兒支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）腺病毒PCR陽性率高于其他慢性呼吸道疾病兒。目前推薦以阿莫西林克拉維酸鉀口服2周為一線治療?？紤]到生物被膜的存在，有學者建議延長療程至4～6周，但對此尚無循證證據(jù)支持[9]。英國的一項回顧性研究[10]描述了33名使用抗生素治療PBB，中位隨訪時間為11.3個月，只有8人無咳嗽，3人有3次或3次以上復發(fā)性持續(xù)性濕咳，9人長期服用抗生素。在另一回顧性研究中[11]，抗生素療程的平均持續(xù)時間從17天到6～8周不等，當濕性咳嗽在使用抗生素4周后仍未改善時，有中等質(zhì)量的證據(jù)表明，兒童應(yīng)進一步確定潛在的肺部或其他疾病的存在。對于難治性和反復性PBB患兒具體的抗生素療程，是否有合并癥，是否產(chǎn)生抗生素耐藥等均需要進一步研究。

近年來認為PBB可能是CSLD和支氣管擴張的先兆，但PBB多預(yù)后良好，然而下呼吸道流感嗜血桿菌感染、復發(fā)性PBB則是進展為CLSD、支氣管擴張的重要預(yù)測因素[12-13]。因此，對于難治性PBB、復發(fā)和對4周抗生素無反應(yīng)的患者，確定復發(fā)或未來并發(fā)癥相關(guān)的原因是很重要的，可能需要進一步的研究或治療以防止進一步的肺損傷。

圖1 胸部CT圖像表現(xiàn)

綜上所述：PBB預(yù)后較好，但對于下呼吸道流感嗜血桿菌感染、復發(fā)性PBB要尤其注意，而對于難治性及復發(fā)性PBB，并發(fā)癥的發(fā)生為著重關(guān)注點，明確并發(fā)癥種類及相應(yīng)高危因素更有利于指導臨床上PBB的治療。