笑氣吸入輔助拔除兒童埋伏多生牙的臨床應(yīng)用

劉 靖,王萬(wàn)根,吳永正

兒童埋伏多生牙發(fā)生率為1%～3%，上頜前牙區(qū)最常見(jiàn)[1]，需盡早拔除。在兒童口腔治療中，患兒常因陌生環(huán)境、較大噪音、不適等感覺(jué)產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒，又稱兒童牙科畏懼癥(dental fear，DF)[2]，對(duì)治療會(huì)產(chǎn)生直接影響甚至因患兒極度恐懼無(wú)法配合而中斷治療[3]。無(wú)笑氣鎮(zhèn)靜技術(shù)時(shí)，這部分患兒只能通過(guò)全麻手術(shù)才能完成拔除[4]。笑氣鎮(zhèn)靜技術(shù)可通過(guò)引導(dǎo)患兒自主吸入笑氣，達(dá)到痛覺(jué)和敏感度降低的效果，緩解焦慮狀態(tài)，從而保證患兒治療的順利開(kāi)展[5]。目前國(guó)內(nèi)笑氣鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用于兒童牙科治療尚未普及，針對(duì)兒童埋伏多生牙的研究較少，因此現(xiàn)將此次研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年2月期間于我院就診的114例需拔除埋伏多生牙的患兒。由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的初診醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行兒童畏懼調(diào)查表-牙科量表(children’s fear survey schedule-dental subscale, CFSS-DF)評(píng)分。已排除5歲及以下低齡者，CFSS-DF測(cè)試評(píng)分45分以上者，有智力障礙或思維及表達(dá)不暢者，有上呼吸道感染、中耳炎、鼻呼吸障礙、慢性阻塞性疾病者[6]。患兒年齡為5.8～7.8歲，平均年齡(6.81±0.92)歲，其中男62例，女52例，共125顆牙。存在2顆者11例。均已行影像學(xué)檢查確定埋伏多生牙的位置。此次實(shí)驗(yàn)征得患兒及家屬同意并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)表法分為笑氣吸入組57例，常規(guī)治療組57例。兩組患者在基本資料方面比較無(wú)顯著差異，具有可比性。治療所需儀器包括：笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜設(shè)備(Matrx by parker)，口腔無(wú)痛麻醉注射儀(The STA System)等。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問(wèn)患兒的病史，確認(rèn)患者各項(xiàng)身體指標(biāo)正常，引導(dǎo)患兒自主躺上治療椅。由治療醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行第二次CFSS-DS量表評(píng)分。首先由助手向患兒解釋待診療的內(nèi)容并記錄患兒回答，再由治療醫(yī)生核實(shí)并記錄，確保調(diào)查可信度。患兒取仰臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心率、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，兩組均選擇適合患兒的鼻罩并固定，緊密貼于患兒鼻部并連接笑氣設(shè)備，先給予患兒濃度為100%的氧氣，對(duì)患兒吸入進(jìn)行指導(dǎo)[7]。笑氣吸入組在2～3 min后給予患兒濃度為5%的笑氣，并每隔兩分鐘提高5%濃度，調(diào)整合適流量至患者充分鎮(zhèn)靜(笑氣濃度不超過(guò)50%)，常規(guī)治療組持續(xù)使用100%濃度氧氣。此時(shí)涂布5%復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉并使用STA儀器阿替卡因腎上腺素注射液對(duì)患者進(jìn)行局部神經(jīng)浸潤(rùn)或阻滯麻醉[6]。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料確定患兒埋伏多生牙位置，行腭側(cè)入路，于上腭近前牙區(qū)做與牙弓一致的弧形切口，翻開(kāi)黏骨膜瓣，止血，去除覆蓋的牙槽骨解除阻力顯露多生牙，并用器械松動(dòng)后拔除多生牙，止血并縫合傷口[8]。114例患兒中53例在翻開(kāi)黏骨膜瓣后無(wú)需去除牙槽骨便可直接拔牙，兩組無(wú)顯著差異。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①保證氧氣吸入:笑氣吸入組埋伏多生牙拔除后，立即停止笑氣并提高氧氣濃度，給予 100%的氧氣吸入直至傷口縫合完畢，繼續(xù)氧氣吸入5～10 min。②觀察患兒:兩組患兒摘下面罩后，在協(xié)助下離開(kāi)治療椅。患兒需意識(shí)清晰，正常活動(dòng)無(wú)影響，走路平穩(wěn)未出現(xiàn)搖晃或其他不適癥狀，在家長(zhǎng)的陪同下方能離院。

1.3 觀察指標(biāo)

①在患兒術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行CFSS-DS量表評(píng)分。②參照Frankle計(jì)分標(biāo)尺評(píng)估患兒術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后評(píng)分：絕對(duì)接受計(jì)1分，接受但有些謹(jǐn)慎計(jì)2分，抵觸但不逃避計(jì)3分，完全抵觸拒絕治療計(jì)4分。術(shù)前評(píng)估以患兒剛進(jìn)入診室時(shí)的表現(xiàn)為依據(jù)，術(shù)中記錄使用器械松動(dòng)患牙時(shí)的表現(xiàn)，術(shù)后記錄患兒離開(kāi)牙椅時(shí)的狀態(tài)。

手術(shù)時(shí)間以開(kāi)始涂布表麻藥物為始，患兒咬棉卷為治療結(jié)束，測(cè)量手術(shù)時(shí)間。觀察患者術(shù)后意識(shí)是否清晰、患者步態(tài)是否平穩(wěn)達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)。

家長(zhǎng)離開(kāi)時(shí)填寫滿意度調(diào)查問(wèn)卷。滿意度分為1分極不滿意、2分不滿意、3分基本滿意、4分滿意、5分非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 焦慮水平變化

術(shù)前CFSS-DS量表評(píng)分為(35.02±2.92)分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后笑氣吸入組分值明顯低于常規(guī)組，患兒吸入笑氣后有較好的鎮(zhèn)靜作用，無(wú)明顯抗拒表現(xiàn)(表1)。

表1 兩組患兒CFSS-DS量表得分比較Tab.1 Comparison of CFSS-DS scale scores in two groups

兩組術(shù)前Frankle評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中笑氣吸入組為(1.89±0.67)分，無(wú)明顯變化；常規(guī)治療組為(2.93±0.45)分，P<0.05，患兒配合度明顯下降。術(shù)后笑氣吸入組為(1.27±0.35)分，有所降低；常規(guī)治療組為(3.46±0.52)分，P<0.05，患兒配合度持續(xù)下降(表2)。治療結(jié)束后，笑氣吸入組家長(zhǎng)滿意度評(píng)分高于常規(guī)治療組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.2 治療完成情況

114例患兒中105例順利完成拔牙術(shù)，未出現(xiàn)麻醉意外。笑氣吸入組和常規(guī)治療組各有6例和21例治療中有哭鬧，其中1例和8例患兒因極度焦慮拒絕治療，完成率分別為98.25%和85.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未能完成治療的患兒均已預(yù)約全麻手術(shù)下進(jìn)行多生牙拔除(表4)。笑氣吸入組手術(shù)時(shí)間低于常規(guī)治療組，P<0.05(表3)。

56例笑氣吸入組患兒在拔牙時(shí)能夠?qū)χ噶詈芎玫姆磻?yīng)并能保持呼吸道通暢。拔牙后意識(shí)清晰，無(wú)惡心嘔吐，正常活動(dòng)未受影響，無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜及術(shù)后留院觀察現(xiàn)象發(fā)生。

表2 兩組患兒Frankle評(píng)分比較Tab.2 Comparison of Frankle scale scores in two groups

表3 兩組患兒手術(shù)時(shí)間和家長(zhǎng)滿意度評(píng)分比較Tab.3 Comparison of operation time and satisfaction scale scores in two groups

表4 兩組患兒治療完成率的比較Tab.4 Comparison of completion rate in two groups

3 討 論

兒童埋伏多生牙會(huì)阻礙恒牙萌出，對(duì)恒牙列造成影響，因此需及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理[9-10]。對(duì)于無(wú)法合作的兒童通常只能放棄門診治療，選擇全麻下完成手術(shù)。而很多家長(zhǎng)對(duì)于兒童全麻還存在誤區(qū)，認(rèn)為會(huì)影響智力發(fā)育拒絕全麻而放棄拔除多生牙。此外，全麻手術(shù)費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后還需要留院觀察，有一定的麻醉后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，緩解患兒的焦慮和恐懼心理是兒童牙科治療亟需解決的問(wèn)題。笑氣為帶甜味的氣體，吸入后具有較好的鎮(zhèn)靜作用，其安全性能高，患者代謝速度快，并且能夠降低焦慮、緊張等不良情緒，保證手術(shù)的順利開(kāi)展[11]，使一部分原本只能通過(guò)全麻進(jìn)行手術(shù)的患者可以通過(guò)笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜技術(shù)完成治療。因笑氣不進(jìn)入血液循環(huán)，99%由肺部代謝排出體外，而兒童與成人相比，有較大的心排量和肺泡通氣量及更小的功能殘氣量，因此吸入和排出笑氣快，相應(yīng)鎮(zhèn)靜和蘇醒更迅速，安全性較高[12-14]。Wilson報(bào)道，在1993年對(duì)美國(guó)兒童牙科學(xué)院成員進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查中，1 758名受訪醫(yī)生中89%在兒童患者的治療中使用了笑氣，笑氣/氧氣明顯改善了患者的不合作行為，而鎮(zhèn)靜情況下兒童的生理參數(shù)并沒(méi)有發(fā)生改變[15]。本研究中所有病例治療過(guò)程中血氧飽和度未低于96%，心率及心電圖均無(wú)明顯異常波動(dòng)。

醫(yī)護(hù)人員友好的態(tài)度及患兒的依從性是笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)成功的關(guān)鍵。而做好術(shù)前檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是成功的第一步。很多醫(yī)生使用笑氣配合兒童牙科治療中鎮(zhèn)靜效果低于期望值，數(shù)次嘗試后會(huì)認(rèn)為笑氣鎮(zhèn)靜效果不佳而不再使用。本研究顯示治療中笑氣吸入組Frankle評(píng)分明顯低于常規(guī)組，通過(guò)笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜，很好地緩解治療中患兒的恐懼心理。笑氣/氧氣技術(shù)并不是萬(wàn)能的，更適用于輕中度牙科畏懼癥的患兒，通常Frankle評(píng)分達(dá)到4分完全拒絕逃避的患兒較難在醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)下完成笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜操作。目前國(guó)內(nèi)已有使用口服咪達(dá)唑侖復(fù)合笑氣鎮(zhèn)靜進(jìn)行有中重度牙科畏懼癥兒童的治療，但尚未推廣實(shí)施[16-18]。本研究使用CFSS-DS量表初診先對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，僅選擇45分以下輕到中度焦慮的患兒為研究對(duì)象，排除了不適宜使用笑氣鎮(zhèn)靜的情況。此外，對(duì)患兒的行為管理應(yīng)貫徹整個(gè)治療過(guò)程，良好的行為管理及溝通是順利完成笑氣鎮(zhèn)靜的有力保障。本研究中笑氣吸入組有6例患兒在注射局部麻醉或翻瓣時(shí)哭鬧，其中5例通過(guò)行為管理使患兒恢復(fù)笑氣吸入情緒逐漸穩(wěn)定，1例無(wú)效失敗。推測(cè)患兒因疼痛或觀察到器械激惹出焦慮恐懼情緒。因此操作中應(yīng)盡量減少對(duì)患兒刺激，無(wú)痛化操作，避免器械出現(xiàn)在患兒視野內(nèi)，播放動(dòng)畫片等轉(zhuǎn)移患兒注意力，密切觀察患兒的生命體征、血氧飽和度和心電圖變化，詢問(wèn)患兒有無(wú)惡心和嘔吐，頭痛，視野模糊等不適情況。

本研究中，笑氣吸入組拔除多生牙完成率遠(yuǎn)大于常規(guī)組，治療時(shí)間也明顯縮短。同時(shí)笑氣吸入后患兒在整個(gè)治療過(guò)程沒(méi)有明顯增加緊張焦慮的情緒,患兒及家長(zhǎng)自述輕松舒適，未出現(xiàn)惡心嘔吐等現(xiàn)象，對(duì)治療過(guò)程滿意。而常規(guī)組對(duì)比評(píng)分有明顯增加，患兒時(shí)有惡心、哭鬧表現(xiàn)，甚至局部麻醉未完成就被迫中斷了治療。離院時(shí)常規(guī)組家長(zhǎng)的滿意度較低與患兒未順利完成治療、治療過(guò)程中哭鬧、治療結(jié)束后對(duì)醫(yī)護(hù)人員及治療器械有明顯畏懼行為等有關(guān)。而笑氣有一定的逆行性遺忘特性[19-21]，部分患兒離開(kāi)牙椅時(shí)已忘記之前不適的感受。因此患兒及家長(zhǎng)離院時(shí)普遍都很滿意。綜上所述，笑氣吸入輔助拔除兒童埋伏多生牙療效確切，并且可明顯降低患兒臨床焦慮情緒，提高門診治療成功率，降低全麻手術(shù)比例，值得推廣。