腦卒中相關性肺炎護理風險評價問卷的編制及信效度檢驗

張 娜，孫 錚，畢經芳，李秀紅，楊新顏，劉 紅*

（1.泰安市中心醫院,山東271000；2.山東第一醫科大學；3.泰安市精神病醫院；4.泰山學院校醫院）

腦卒中又稱腦血管意外，是神經系統的常見病和多發病，其發病率、致殘率和死亡率在我國各項疾病中均位于前列[1]。腦卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia,SAP）是腦卒中并發癥之一，由Hilker 等[2]在2003 年首次提出，指原無肺部感染的腦卒中病人所罹患感染性肺實質和/或炎癥，表現為發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，根據特定診斷程序而確診的肺炎。研究顯示：腦卒中病人合并SAP 后可導致住院時間延長，病死率增加[3]。國外文獻報道，30%以上的神經外科病人會發生SAP[4]。國內文獻報道，11.7%～30.9%的神經外科病人會發生SAP，且發生SAP 后病人病死率為10.4%～35.3%，占醫院感染的48.3%[5]。護理風險管理是對臨床護理工作中存在的風險盡早識別、評估，并盡早采取措施進行干預的過程。早期識別與SAP 相關的危險因素，轉變管理模式，進行有效的護理風險評價，將某些可預見危險因素控制在安全范圍內，盡可能預防SAP 發生，對改善病人生活質量和延長其生存期有重要意義[6?7]。目前，國內外專家對SAP 的研究主要集中于對危險因素的分析，護理方面缺乏完整的SAP 護理風險評價問卷。因此，本研究將風險管理理論[8]引入臨床研究中，構建SAP 護理風險評價問卷，旨在為臨床工作者提供客觀測評工具，使其對SAP 進行有效管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取山東、浙江、天津3 個省（市）三級甲等醫院的腦卒中專科護士作為研究對象。納入標準：①具有護士資格證書；②從事腦卒中專科護理工作；③自愿參加本研究。根據樣本量確定原則，納入護士數為調查條目數的5～10 倍且樣本數≥100 例[9]。本研究最終納入411 名護士。

1.2 研究方法

1.2.1 SAP 護理風險評價問卷的形成 以風險管理理論[8]為框架，參考國外學者對護理風險影響因素和管 理 的 研 究[10?11]、美 國 護 士 協 會（American Nurses Association,ANA）護理風險管理制度相關規定[12]、國內外SAP 護理風險研究現狀[13]，查閱國內外相關文獻并對文獻進行整理和分析，收集SAP 危險因素。對25名感染管理科工作人員及腦卒中專科護士進行半結構訪談，訪談內容主要包括：①您認為在臨床護理工作中影響SAP 發生的因素有哪些？②您認為影響SAP 護理風險評價的指標有哪些？分為幾個維度？每個維度包括哪些內容？對訪談資料進行整理、分析，初步形成包括38 個條目的SAP 護理風險評價問卷。運用德爾菲法對16 名專家進行2 輪專家咨詢，對SAP 護理風險評價問卷進行完善。專家納入標準：①自愿并能保證持續參加本課題的專家；②從事神經科臨床護理或護理管理工作；③本科以上學歷；④中級以上職稱；⑤具有8 年以上臨床工作經驗。調查前先與專家進行電話溝通，通過當面或以電子郵件方式向專家發放調查問卷，通過對問卷條目的修改完善，最終形成包含6 個維度，共33 個條目在內的SAP 護理風險評價問卷。

1.2.2 SAP 護理風險評價問卷的信效度檢驗 從山東、浙江、天津3 個省（市）的腦卒中專科護士中選取210 名護士，采用郵寄和現場發放的形式發放SAP 護理風險評價問卷，以進行項目分析、相關分析、探索性因子分析。問卷共由3 部分組成：①調查目的和說明；②被調查對象的個人信息，包括年齡、性別、工作年限等；③調查問卷的主體部分，由33 個條目組成。33 個條目均采用Likert 5 級評分法，從“很重要”“比較重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”依次賦值5 分、4 分、3分、2 分、1 分，分值越高，說明對SAP 的影響越大。問卷發放前，向被調查者講解調查的目的和填寫問卷的具體要求，說明問卷填寫注意事項，仔細閱讀問卷填寫要求，以防填寫錯誤，造成問卷無效。問卷收回后，仔細檢查每份問卷填寫的內容，剔除填寫信息不完整的問卷。共發放問卷232 份，回收問卷213 份，問卷回收率為92%；剔除無效問卷3 份，剩余有效問卷210 份，問卷有效回收率為91%。從山東、浙江、天津3 個地區的腦卒中專科護士中另外選取230 名護士進行調查，以進行驗證性因子分析。第2 次調查共發放問卷230份，回收有效問卷201 份，問卷有效回收率為87%。

1.3 統計學分析 將數據統一錄入Excel 表格，經過SPSS 20.0 和AMOS 24.0 統計軟件進行分析，對問卷項目進行信效度檢驗、相關分析、因子分析等。

2 結果

2.1 研究對象一般情況（見表1）

表1 研究對象一般情況（n=411）

2.2 項目分析 項目分析的主要目的在于檢驗問卷中各條目可靠程度，常用臨界比值法（極端值法）作為判別指標，具體方法為根據測驗總分區分出高分組（前27%的分組）和低分組（后27%的分組），再求高分組和低分組各條目均分，然后采用獨立樣本t檢驗對均數進行顯著性比較[14]，所得t值達到顯著水平（P<0.01或P<0.05），說明條目有較好的鑒別能力[15]。本研究結果顯示：高分組和低分組各條目均分比較，均P<0.05，說明條目具有良好的鑒別能力，不需要刪減。

2.3 信度分析 信度是指同一目標重復測量的相同方法和結果的一致性。信度系數越高，指標的可靠性越高。本研究采用折半信度法和Cronbach's α 系數對問卷進行信度檢驗，研究結果顯示：問卷折半信度系數為0.842，問卷總體Cronbach's α 系數為0.940，各條目Cronbach's α 系數為0.708～0.908，詳見表2。相關分析顯示：6 個維度間的相關系數為0.212～0.721，各維度與總量表間的相關系數為0.446～0.893（P<0.01），見表3。說明各條目信度較好，問卷具有良好的內部一致性。

表2 問卷總體及各維度Cronbach's α 系數

表3 各維度與量表總體的相關性分析（r 值）

2.4 效度分析 效度指調查工具在何種程度上能夠正確反映所需測量的內容，是用來測定實際測定結果與預想結果的符合程度[16]。

2.4.1 內容效度 本研究通過回顧國內外文獻，結合質性訪談方法，構建SAP 護理風險評價問卷模型，在此基礎上初步確定SAP 護理風險評價問卷的各個維度；在兩輪德爾菲專家咨詢的基礎上，根據各位專家建議，對各條目進行調整，以期使各維度和條目都能準確反應所研究課題，使各條目設置更加科學和合理。本研究采用條目水平的內容效度指數(item?level content validity index，I?CVI)和量表水平的內容效度指數(scale?level content validity index，S?CVI)對整個問卷的內容效度進行評估[17]。SAP 護理風險評價問卷的全體一致S?CVI(S?CVI/UA)為0.848，平均S?CVI(S?CVI/Ave)為0.988,I?CVI為0.875～1.000。

2.4.2 結構效度 對項目分析后保留的33 個條目進行探索性因子分析，需要進行Bartlett 球形檢驗和采樣充分性KMO 檢驗，檢驗是否所有項目均適合進行因素分析。KMO 值為0.915，Bartlett 球形檢驗χ2=4 067.945（P<0.001），適合做因子分析。采用主成分分析，經正交旋轉后特征根值大于1 的因子有6 個，第7個因子曲線趨于平穩。探索性因子分析碎石圖見圖1。最終選擇了6 個公因子，對總體方差的累計貢獻率為64.456%，6 個公因子分別解釋原有變量總方差的16.211%、12.603%、12.570%、8.598%、7.286%、7.189%。應用最大方差法旋轉檢驗因子載荷分析，33 個條目均在相應的主成分有較大載荷，載荷范圍為0.509～0.785，均大于0.400。各條目隸屬因子及在因子上載荷結果見表4。根據因子負荷矩陣旋轉，最終確定的量表包含6 個維度、33 個條目。

圖1 探索性因子分析碎石圖

表4 因子載荷矩陣

2.4.3 實證效度 根據修訂后因子載荷和因子結構情況，對來自三級甲等醫院從事腦卒中護理工作的201 名臨床護理人員進行問卷調查，使用AMOS 24.0軟件運用最大似然法對數據進行驗證性因子分析，驗證指標體系結構的擬合程度，結果顯示模型擬合較理想，見表5 和圖2。

表5 風險評價模型各項擬合指標（n=201）

圖2 SAP 護理風險評價模型擬合路徑圖（n=201）

3 討論

3.1 SAP 護理風險評價問卷構建的意義 我國風險管理起步較晚,隨著醫療體制模式轉變，風險管理越來越受到社會關注，醫院風險評估地位日益凸顯。為此，國家頒布了一系列規章制度來規范風險管理，如2009年中國國家標準化管理委員會和中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局聯合頒發《風險管理原則與實施指南》[18]，對風險管理給予指導性意見；2011 年《風險管理風險評估技術》[19]頒布，對恰當的風險評估技術選擇給出指導；2012 年衛生部制定《突發事件公共衛生風險評估管理辦法》[20]，中國疾病預防控制中心制定《突發事件公共衛生風險評估技術方案（試行）》對醫療機構開展相應的風險評估提出要求。目前，國內SAP風險評估研究處于起步階段，部分研究者進行了相關研究，但研究內容主要為SAP 風險因素以及相關預防措施，未形成系統的風險評價問卷，風險預警模式仍處于探索研究階段。本研究對SAP 新的護理風險評價模式進行深入研究，分析SAP 發生的各項影響因素，通過科學評價，以期優化醫療資源，為SAP 的護理提供新的理論指導，為臨床工作提供可操作性建議。

3.2 SAP 護理風險評價問卷的科學性

3.2.1 信度分析 通過Cronbach's α 系數和折半信度對問卷進行信度分析，結果顯示：問卷總體的Cronbach's α 系數為0.940，病人因素維度Cronbach's α系數為0.722，醫源性因素維度Cronbach's α 系數為0.708，健 康 行 為 相 關 因 素 維 度Cronbach's α 系 數 為0.809，醫護人員因素維度Cronbach's α 系數為0.908，科室管理因素維度Cronbach's α 系數為0.886，輔助系統因素維度Cronbach's α 系數為0.899。各維度及問卷總體Cronbach's α 系數均在0.70 以上，折半信度系數為0.842，符合吳明隆[14]認為的信度系數最好在0.70 以上的標準，說明問卷內部一致性較好。保留的各維度與量表總體的相關系數均在0.2 以上，刪除任何指標均不會引起信度明顯提高。

3.2.2 內容效度 內容效度指的是對項目的內容類別進行取樣的程度，用來測量內容的適當性和相符性。專家判斷是確定內容有效性的一種方法。它是一種定性分析方法，由專家來判斷測量項目和內容范圍之間的一致性[21]。本研究通過文獻回顧、質性訪談、德爾菲專家咨詢構建出SAP 護理風險評價問卷，各維度和條目均能準確反應研究課題，條目設置科學、合理。

3.2.3 結構效度 本研究結構效度分析運用了探索性因素分析和驗證性因素分析。在探索性因素分析中采用了主成分分析方法，得到了6 個主成分，根據碎石圖，6 個主因子均符合陡階檢驗，累計解釋總方差的64.456%；各因子載荷矩陣為0.509～0.785，符合吳明隆[14]對因子載荷量應大于0.400 的標準；驗證性因子分 析 結 果 顯 示，χ2/df為1.865，RMSEA 為0.066，CFI為0.902，IFI 為0.903，PNFI 為0.711，PCFI 為0.719，各項指標基本達到統計學標準[22]，說明此模型擬合度較好，得到較好的模擬度，問卷結構具有較好的擬合度，問卷的結構效度較好。

4 小結

本研究構建了SAP 護理風險評價問卷，有利于護理管理者更好地了解SAP 發生現狀及臨床護士對SAP 風險因素進行動態監測，進而提高其風險感知能力，及時采取相應干預措施。