觀察集束化管理策略在終末護理病歷質量管理中的作用

李香玲

（長沙市第一醫院，湖南 長沙 410000）

護理病歷是護理人員對患者實施護理程序并為患者解決問題的過程和結果的憑證，是醫院病案資料的組成部分，可以反映出患者的病情發展、治療和護理的整個過程，可以作為醫務人員調整治療方案的參考依據。同時，護理病歷質量的優劣可以反映出醫務人員的素質和臨床診治是否科學。規范的護理病歷可以一定程度反映出醫院的管理水平，也可以為醫療糾紛和事故提供法律依據。因此，對護理病歷加強質量管理顯得尤為重要[1]。集束化管理最先是由美國健康促進研究所提出的，集合了眾多具有循證基礎的治療和護理措施，主要目的是為了幫助醫務人員為患者提供優化的醫療護理服務，現也已應用于護理病歷質量管理方面?；诖耍恼路治鲅芯苛思芾聿呗栽诮K末護理病歷質量管理中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017年和2018年各240份終末護理病歷，其中2017年終末護理病歷采用常規方法進行質量管理，作為對照組；2018年終末護理病歷采用集束化管理策略進行質量管理，作為研究組。納入完整的病歷，除去有殘缺、字跡不清楚的病歷。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規質量管理，流程主要為：①安排1名具有中高級職稱的護理人員負責終末護理病歷的質量管理，按照醫院病歷借閱管理制度，質控科定期到病案時借取終末病歷，并與質量管理人員交接登記。②質量管理人員每周要將已質控的終末護理病歷和質控記錄交還質控科，由質控科將病歷交還病案室并辦理相關手續。③質控科在月末要將本月所有質控記錄錄入電腦并進行統計，然后反饋給臨床科室。

1.2.2 研究組

研究組采用集束化管理策略進行質量管理，內容包括：①充分有效利用醫院病案數字化信息系統。由病案室將歸檔的病例錄入數字化信息系統，然后由質量管理人員在系統中完成終末護理病歷的質控。每月月末將各科室病歷質控記錄和數據從系統中導出，并反饋到臨床科室。②成立終末護理病歷質量管理專家庫。專家庫成員均要具有中級以上職稱，然后由管理委員會對所有專家的資質和能力進行評估、審核，審核通過后質控科組織對專家成員進行培訓和考核，考核結果合格者納入專家庫。③對專家庫成員進行及時管理和考核，質控科定期抽查專家質控的終末護理病歷，發現存在重大缺陷者要嚴格扣分，分為3個等級：1級（優，評審結果≥90分）、2級（良，評審結果≥80分且＜90分）、3級（差，評審結果＜80分）。對評審為2級和3級終末護理病歷采取相應處罰，涉及護士長、責任護士和辦公護士。對終末護理病歷質控具有異議的臨床科室可以進行申訴，質控科要及時將申訴的病歷反饋給質量管理專家進行研討并及時反饋結果。

1.3 評價指標

比較分析兩組終末護理病歷質量等級，使用自制的調查表并將最終得分納入績效考核。其中，終末護理病歷質量各項指標分為7個內容，每個內容含兩個選項（良、差）。內容包括：醫囑單、體溫單、護理評估單、護理記錄單、健康教育計劃表、出院病歷排序、書寫規范，滿分100分。

1.4 統計學方法

研究涉及數據資料均選用SPSS 18.0系統軟件分析；（±s）表示計量資料，并用t檢驗；用（n，%）表示計數資料，并用x2檢驗；P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結 果

終末護理病歷質量各項指標情況比較。結果見表1。

表1 終末護理病歷質量各項指標比較[n（%）]

3 討 論

目前護理病歷整體質量不高，其主要原因有：部分護理人員從思想上不重視護理病歷的質量，同時主觀能動性和法律意識均較差，她們狹隘地認為書寫病歷是在搞形式主義和浪費時間；其次，有的護理人員知識水平較低，書寫護理病歷時未使用醫學用語、病歷內容前后不連貫，還有的患者病情發生變化后有醫囑但無處理記錄，最終導致護理病歷質量較低[2]。為此，醫院護理部要定期組織護理人員進行培訓，通過研討等方式學習如何規范書寫護理病歷，強化護理人員對護理病歷重要性的認識。護理部還要根據護理人員的不同層次和實際工作的需要，制定和完善護理病歷書寫的相關規范文件，將書寫的內容盡量簡化，詳細制定出標準并發至醫院的內網，便于護理人員在實際工作中隨時對照執行[3]。終末護理病歷質量采用集束化管理策略，可以通過加強對質量管理人員的考核并制定管理辦法，有效提升各科室對護理文件書寫規范的重視，同時護理人員可以及時與質量管理專家進行交流并及時反饋申訴結果，這也可改進護理文件的書寫質量[4]。眾多學者和專家對集束化管理策略的應用進行了分析和研究，研究結果均一致表明，集束化管理有效提高了護理文書書寫的質量,還可以培養護理人員的慎獨精神,樹立嚴謹的工作作風,增強護理人員的責任感[5-6]。因此，要以目前護理病歷存在的問題為導向，及時發現并糾正問題，提高護理病歷的質量。

本研究結果表明，研究組終末護理病歷質量指標得分和等級評分均顯著優于對照組。但是本研究發現，兩組終末護理病歷質量的指標中書寫規范和健康教育實施計劃表的得分差異不顯著，分析原因可能是科室對這兩項的內容掌握很好，只有少數科室需要加強管理和改進；此外，兩組體溫單和護理記錄單的得分差異也不顯著，這從一定程度上可以說明大部分護理人員的年資較低，對?？评碚摵图寄苷莆詹皇炀?，同時還要不斷加強醫護人員之間的溝通協作性，重視對出院病歷排序的管理，確保病歷的規范性。

綜上所述，集束化管理策略應用于終末護理病歷質量管理中可有效優化流程，提高終末護理病歷質量。