關節鏡清理聯合脛骨高位截骨治療膝關節內側間室骨關節炎的療效

王英明 趙其純 余 剛

膝關節是下肢負重關節，隨著年齡增長，膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA) 發病率逐漸上升，已成為全球最常見的疾病之一[1]，據統計，我國40歲以上人群中患KOA者約17%[2]。KOA是一種退行性關節病，主要表現為軟骨退變。膝關節有三間室，其早期發病常為單間室，而受累最嚴重的大部分為內側間室[3]，約占60%[4]。對于此類患者，保守治療有控制體質量、口服非甾體類消炎藥、關節注射藥物等，但當保守治療難以控制癥狀時，則需考慮手術。既往手術方式主要分兩類，保膝與換膝。保膝手術有關節鏡膝關節清理術、脛骨截骨、腓骨截骨術等，但各種術式均存在相應的局限性。換膝即關節置換，但關節置換手術創傷大，且有一定的使用年限，相對年輕患者后期常要面臨翻修等問題。因此，在保膝的同時獲得良好的治療效果，是臨床醫生關注的熱點。近幾年，安徽省立醫院骨科將關節鏡膝關節清理聯合脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)治療此類膝內側間室骨關節炎進行保膝治療，獲得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2019年4月在安徽省立醫院骨科進行手術治療的內側間室膝骨關節炎患者38例為研究對象，按手術方式不同分為觀察組20例及對照組18例，觀察組采用關節鏡膝關節清理聯合脛骨高位截骨術治療，對照組采用單純關節鏡下膝關節清理術治療。納入標準：①所有患者均符合中華醫學會骨科學分會骨關節診治指南(2007版)膝關節骨性關節炎診斷標準[5]；②臨床表現為膝關節內側疼痛；③脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)<85°；④MRI顯示內側脛股關節的軟骨損傷。排除標準：①膝關節感染、炎癥性關節病如類風濕性關節炎、痛風性關節炎等；②MRI顯示同時有外側間室軟骨損傷；③膝關節屈曲<90°；④膝關節不穩，交叉韌帶、側副韌帶明顯損傷。兩組患者年齡、性別、kellgren lawrence影像學分級[6]等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 對照組采用單純關節鏡下膝關節清理術治療。操作方法：按髕上囊、內外側溝、髁間窩、內外側室順序探查膝關節情況，針對病情作相應處理如骨贅去除、游離體取出、外側支持帶松解、半月板成形或縫合、軟骨下骨鉆孔等，對于內側間隙非常狹窄的利用pie-crusting技術進行松解。所有操作完成后，探查關節腔無明顯出血及游離體，沖洗后縫合切口。

1.2.2 觀察組 觀察組采用關節鏡膝關節清理聯合脛骨高位截骨術治療。操作方法：先行關節鏡下膝關節清理術(同對照組)，再作脛骨近端內側切口，依次切開，暴露鵝足。向前方暴露髕韌帶止點脛骨結節，保護好髕韌帶，暴露其近端，再剝離內側副韌帶淺層，利用骨膜剝離器貼骨面剝離后方組織。先自縮窄點標記水平截骨面，一般在鵝足肌腱上緣附近，用電刀作標記，向外上方腓骨頭尖端平行鉆入2枚克氏針，此2枚克氏針連線與平臺后傾大致平行，C臂透視位置適宜，利用homan拉鉤拉開并保護前方的髕韌帶及后方的血管神經組織，先做上行截骨，約在脛骨結節下1.5 cm，與水平截骨面約呈110°，保留脛骨結節與遠端脛骨的連接，再剪短克氏針，鋸片沿其遠側截斷后方、內側皮質至離外側皮質10 mm。在C臂透視下確認截骨到位后，逐次插入骨刀以增加截骨間隙，再插入撐開器，按術前測量預計撐開的高度撐開，一般撐開1 mm矯正內翻1度，保留撐開器在間隙，C臂透視下測量下肢力線以確定是否達到預定的糾正。撐開到位后，植入鎖定鋼板及相應螺釘。伸屈膝關節，見固定牢固，松開止血帶，判斷有無活動性出血并止血。撐開間隙大于1 cm的行植骨。再縫合關閉切口，留置引流。

1.3 術后處理 兩組患者術后彈力繃帶包扎、冷敷、抬高患肢、消腫鎮痛對癥處理。術后即行踝泵與股四頭肌鍛煉，屈膝不受限制，均要求術后1個月屈膝達120°。觀察組常規預防性使用抗生素(1天)及低分子肝素抗凝，術后1周拄雙拐部分負重，2～3個月視X線片截骨面愈合情況完全負重。對照組不使用抗生素及抗凝，術后減少活動，不限制負重。

1.4 觀察指標及判定標準 患者術后12個月進行門診隨訪，記錄術前及術后12個月時疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)[7]、美國特種外科醫院(hospital for special surgery,HSS)膝關節評分[8]與Lysholm評分[9]。觀察組患者還需測量股脛角(femorotibial,FTA)及平臺后傾角的變化情況。

VAS評分中，0 分代表無痛，10 分為最疼痛，分數越低疼痛越輕。HSS膝關節評分按照疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、 關節穩定性等方面打分，滿分100分；Lysholm 評分從疼痛、交鎖、跛行、支持、不穩定、腫脹、上樓與下蹲等8個維度進行評分，滿分 100 分；HSS和Lysholm評分越高，說明膝關節功能越好。

2 結果

2.1 一般情況 觀察組1例患者術中合頁斷裂，加外側重建鋼板固定；2例患者術后血腫形成，2例患者術后局部滲出，培養無細菌，經換藥后延遲愈合，無皮膚壞死。術后1年時，所有患者截骨面愈合，未見內固定失效的情況發生，FTA平均糾正7.8°，平臺后傾角較術前平均增加1.7°。見表2。對照組患者無感染發生，切口均I期愈合。

表2 觀察組手術前后FTA與平臺后傾角變化情況

2.2 兩組手術前后相關評分比較 兩組患者術前VAS評分、HSS評分及Lysholm評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后12個月時，兩組患者VAS評分較術前降低，HSS評分及Lysholm評分較術前升高，觀察組手術前后VAS評分、HSS評分及Lysholm評分差值高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后相關評分比較分)

3 討論

KOA患者身體姿勢控制能力下降, 平衡控制能力障礙, 跌倒風險增加, 嚴重影響患者日常生活活動能力[10]。目前，對于KOA 的臨床治療多根據病情進行階梯化治療。當保守治療無效時，則考慮手術治療。膝單間室骨關節炎患者一般處于KOA 的早中期，年齡相對較輕，因此目前臨床更關注保膝的手術方式。有學者通過腓骨近端截骨治療KOA，得到了良好效果[11]。但腓骨截骨力線糾正不精確，且也有學者[12]認為腓骨截斷后對踝關節穩定性產生影響。關節鏡創傷小，可進入關節腔內，直觀探視關節內病變并行相應處理，去除磨損碎屑，處理不穩定的半月板，摘除游離體，生理鹽水灌洗也減少了關節內的炎癥因子，早已廣泛應用于KOA的治療[13-14]。但關節鏡手術亦有局限性，其不能糾正骨性力線。HTO由Coventry首先報道倡導，歷經數十年，但直到近年來才開始被重視。正常情況下，內側脛股平臺承擔約2/3人體負荷，而外側只承擔1/3[15]。當患者膝內翻，脛骨近端角變小時，內側間室負荷更重，更易發生內側間室骨關節炎。HTO通過截骨矯正力線，將關節負荷重新分布，大部轉移至正常的外側平臺，從根本上阻斷了內側過重的負擔，使應力降至軟骨可承受，能夠為軟骨修復創造力學條件，從而達到緩解關節癥狀并延長膝關節壽命的目的[16]。有學者比較HTO與腓骨截骨治療KOA，結果顯示術后12個月時HTO較腓骨截骨獲得更好的關節功能[17]。但HTO不處理關節內病損，亦有一定局限性。有學者將腓骨截骨聯合關節鏡手術治療KOA，取得了一定效果[18-19]。也有學者將腓骨截骨聯合脛骨截骨治療KOA，效果良好[20]。本研究選取關節鏡聯合HTO，優勢互補，有重要臨床研究意義。

本研究中,兩組患者術后12個月時VAS評分較術前降低，說明疼痛減輕；HSS與Lysholm評分較術前升高，表明患者膝關節功能得到改善，說明兩組手術均取得了一定的療效；觀察組手術前后VAS評分、HSS評分及Lysholm評分差值均高于對照組(P<0.05)，說明關節鏡聯合截骨手術較單純關節鏡手術疼痛能更有效的減輕疼痛，改善患者關節功能。分析原因，患者存在一定程度的內翻，其負重力線不良，內側間室有軟骨損傷，單純關節鏡手術處理了已經發生的關節內病變，緩解了骨關節炎的癥狀，但其未調整力線，不能有效減緩內側軟骨磨損的繼續發生。而截骨調整了力線，FTA得到糾正，在關節鏡清理去除了關節內不良因素的同時，使內側損傷的軟骨得到減負，隨時間延長，軟骨修復更充分，因而有效延緩骨關節炎的發展。HTO有內側開放與外側閉合兩種截骨方式。雖然兩者均報道能獲得滿意臨床效果，但相對外側術式需截斷腓骨，內側撐開更簡便，且通過撐開間距調整力線更精確易行。諸多研究[21-22]認為，開放楔形截骨將減小髕骨高度，并增加脛骨平臺后傾，若平臺后傾增加過多，可能導致前叉負荷增加而易出現損傷松弛。本研究截骨方法均為內側開放撐開，截骨后平均平臺后傾較術前增加1.7°，但與術前比較無顯著差異(P>0.05)。考慮可能是截骨時，撐開位置不同有關。本組撐開均刻意取脛骨中后位置并保持伸膝位，有效減少后傾的增加。Nakamura等[23]報告脛骨開放楔形截骨術后脛骨后傾角度無明顯變化；Kaya等[24]報道從后內側即內側副韌帶后方行脛骨高位截骨，可以有效預防平臺后傾角增加甚至可以減少后傾，與本研究一致。

綜上所述，對于適應證合適的膝內側單間室骨關節炎患者，關節鏡下膝關節清理聯合脛骨高位截骨能夠有效減輕疼痛，改善患者關節功能，獲得良好的手術效果，值得臨床推廣。