某院婦產科出院病案首頁填寫缺陷分析

周靜華

（包鋼集團第三職工醫院，內蒙古 包頭）

0 引言

病案首頁的填寫質量直接影響了醫保付費、患者醫療保險報銷、醫療信息統計等一系列相關活動。婦產科是臨床四大主要學科之一，某院月均住院人數占其住院總人數的50%以上，婦產科是其院重點學科。研究婦產科出院病案首頁填寫缺陷，分析缺陷成因，提高婦產科出院病案首頁書寫質量。

1 資料與方法

某三級甲等醫院在2018年8～10月婦產科出院病案為2987份，醫院編碼員根據系統抽樣法，對每月出院病案按照30%的比例進行抽查，共計抽樣896份。根據專職編碼員的抽樣檢查結果，回顧性檢查每一份問題病案，將核對后的錯誤情況進行統計分析[1]。某院編碼庫采用北京臨床版，并在應用中根據實際需要進行院內擴展及調整。

2 結果

2.1 病案錯誤率

在抽查的896份病案中，存在問題的病案63份，錯誤率為7.0%。63份存在問題的病案中，存在疾病編碼問題41份，占65.1%；存在手術編碼問題22份，占34.9%。

2.2 問題分類

疾病診斷錯誤共41例，手術問題22例，詳細情況見表1、表2。

表2 手術問題錯誤統計（n, %）

3 討論

3.1 錯誤原因分析

3.1.1 填寫錯誤分析

醫師不了解編碼基本規則，對病案首頁質量規范要求掌握不夠準確，對疾病和手術/操作名稱填寫不規范：①在填寫病案首頁時完全按照疾病被診斷出來的先后順序填寫，不按照病歷首頁書寫規范來填寫。②婦產科疾病診斷主要情況選擇的規則：人工流產或自伴然流產絕育者，選擇絕育做主要診斷；分娩伴絕育者，選擇分娩的并發癥作為主要診斷；婦科收治剖宮產的患者，應盡量以剖宮產的指征作為主要編碼；與妊娠相關的診斷必須選擇與妊娠相關聯相對應的疾病診斷的編碼。③婦產科手術操作經常按照手術先后順序來選擇主要手術，經常出現漏填操作的情況。

3.1.2 編碼錯誤分析

編碼員責任心不強，不仔細閱讀病案：一些操作或手術記錄不全面，但是通過閱讀病歷，根據編碼規則，也需完善編寫，編碼員如果不查看手術記錄、病程記錄、影像學報告等，很容易漏填編碼，疾病診斷也如此。

3.1.3 系統問題

疾病與手術操作編碼庫需定期維護和適時拓展，由于專業人員缺乏及信息系統處理困難等各方因素，導致有些可以從ICD-10、ICD-9-CM-3字典中尋找到的編碼而無法找到。系統更新不及時，醫師已更正書寫，但編碼員閱讀信息不同步也導致問題的出現。

3.1.4 人員問題

因本地區開展編碼工作較其他地區相對晚一些，導致編碼員崗位門檻不高、人員不足，同時缺乏工作經驗豐富、水平較高的編碼員進行指導和檢查。另外，醫師在門診、住院換崗以及人員流動性等問題，編碼員組織的培訓未能及時參加，新進入的醫師對編碼認識程度較低，也導致了病案首頁問題的出現。再者，醫師需要在短時間內完成大量病歷書寫工作，導致忙中出錯。

3.2 改進措施

3.2.1 進行全方位培訓

通過本次研究結果表明：首先，應對所有臨床醫師進行ICD知識培訓及病案首頁填寫培訓，定期進行全院培訓，全院醫師熟悉編碼知識的總體規則。其次，利用臨床醫師早會或者業務學習時間進行專科培訓學習，用PPT課件集中講解在一段時間中病案中出現的錯誤，培訓過后建立微信病案溝通群，及時溝通交流。通過培訓要求醫師掌握：疾病主要診斷是在本次醫療事件中，選擇對健康危害最重，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷為病人的主要診斷[2-3]。

3.2.2 提高編碼人員專業技術能力

編碼員遇到疑難問題時，一定要翻閱相關編碼書籍，對照ICD-10、ICD-9-CM-3，注意類目下不包括、包括、另編等特殊情況，找到正確編碼。編碼員在工作中更要積極、耐心的與醫師溝通，針對問題互相請教，營造良好的溝通環境，理性的溝通方法。大多數編碼員不是臨床出身，對一些專科知識不夠了解，應該多學習相關醫學知識，業余時間多閱讀婦產專科相關書籍。定期參加ICD編碼培訓基礎班及提高班，甚至進修編碼崗位，提高編碼員的編碼水平。

4 結論

醫院在重視提升臨床醫師業務技術水平的同時，也應同樣重視和支持病案信息系統管理與建設工作，并大力支持、鼓勵編碼員參加各種病歷首頁書寫及編碼培訓。醫務相關質控部門更要大力加強醫師病歷（包括病歷首頁）書寫規范的指導與督查。相關部門定期認真組織對臨床醫師編碼分類與病歷書寫規范的培訓與學習，提升對病案首頁重要性的認識。編碼員要自我加強臨床醫學知識和編碼專業知識的反復理論聯系實際，及時更新知識儲備，針對專科問題專項培訓，提升效率，提高病案首頁審查和編碼專業水平。通過加強多部門協作配合、完善病案首頁信息系統建設，加大對臨床醫師病歷書寫質控與管理力度，提高編碼員編碼水平，才能不斷改進和完善首頁編碼管理工作，保證病案信息的可信度及統計數據的有效利用。