中草藥臨床配伍及合理用藥分析

李奇

（山東威海市環翠區張村鎮衛生院，山東 威海）

0 引言

中藥具有藥效溫和、安全可靠、副作用少、不良反應發生率低的特點，但是不合理用藥可能會使患者用藥后產生副作用，或者出現不良反應，由于不合理用藥所引起的藥物反應稱為藥害反應，自從合理用藥標準被提出后，臨床上公認的合理用藥四個基本要素：安全、經濟、有效、適當[1]。中草藥由于其特殊的用藥形式，其藥理作用廣泛，配伍、禁忌較多，不合理用藥不但影響治療效果，降低用藥安全性，甚至會發生醫患糾紛[2-3]，隨著中成藥的廣泛應用，重視中草藥的合理用藥，合理配伍，提高醫務人員的專業技能，減少不合理用藥的發生成為目前亟待解決的問題之一，因此，本文通過對我院中藥房所收到的1600張中草藥處方進行分析，了解我院目前存在的用藥問題，尋找合適的解決方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院中藥房2019年1月至2020年1月收到的1600張處方，對方中的中藥配伍、用法、用量等進行分析，所有處方均由科室醫生開具。

1.2 分析依據

根據《中國藥典》《中華人民共和國藥品管理法》、中藥配方說明書、中藥顆粒劑說明書對所選的1600張處方進行分析，并根據現存的問題尋找相應的預防措施。

2 結果

在選擇的1600張處方中有71例處方存在不合理用藥的情況，不合理率為4.44%，71張不合理處方中存在用藥劑量不合理、給藥方式不合理、處方與診斷不符、藥物配伍不合理和重復用藥的情況，具體數據見表1。

表1 71張不合理處方存在的問題（n, %）

3 現狀分析和應對措施

3.1 中草藥的不合理用藥現狀分析

3.1.1 辨證論治

中醫藥理論的特點就是辨證論治，近幾年，部分中成藥忽略辨證論治的環節直接在臨床上進行應用，導致患者出現藥害反應，比如失眠不辨虛實，重鎮安神和滋養安神不分，導致朱砂、酸棗仁、茯神等中藥材濫用。

3.1.2 中藥配伍

中藥的配伍不合理用藥主要包括中藥飲片配伍不合理、中成藥配伍不合理、中西藥聯合應用配伍不合理。中藥飲片重視增效減毒，避免減效增毒，由于藥物之間存在相殺、相畏、相惡、相反等關系，因此在處方傳統中藥時需格外注意藥材的配伍。中成藥包括中藥注射劑可以參照《中成藥臨床應用指導原則》[4]進行配伍。根據相關規定，中藥注射劑需單獨使用，禁止與其他藥物配伍使用[5]。中西藥聯合應用應熟知中西藥的配伍禁忌，盡量減少聯合用藥的劑量，選擇不同的給藥途徑，避免出現藥害反應。

3.1.3 藥品質量

中藥材的產地、種植、采收、貯存等都可能會影響中藥材的質量，農藥污染、土壤重金屬超標，提前采收、貯存環境、貯存方法等都會影響中藥材的成分含量，從而影響用藥效果，由于中藥材的成分過于復雜，因此對于中藥材的質量把控也是目前的一大難題，由于藥品質量不合格引起的藥害反應會造成嚴重的不良后果。

3.1.4 藥品毒性

中草藥中有部分藥材自身是有毒性的，比如附子、烏頭、砒霜等，有毒中藥材的不合理用藥，比如劑量使用不當會出現嚴重的藥害反應，甚至會威脅患者的生命安全，近幾年，關于有毒中藥的不合理應用的報道諸見報端，因此有毒中藥也是中藥處方中應嚴格注意的。

3.1.5 中藥炮制

中藥炮制是制作中藥飲片的重要環節，很多毒性中藥通過炮制達到減毒的效果，比如川烏、附子、半夏等，中藥炮制還能夠達到增效、改變藥性、便于儲存和服用的目的，合理炮制以及選擇炮制工藝正確穩定的炮制品是中藥合理用藥的關鍵環節。3.1.6 品種產地

中藥材有多個品種，由于成分的不同會造成藥性差異，并且目前市場上中藥同名異物、同物異名的現象普遍，導致藥品濫用現象的發生是造成中藥不合理用藥的重要原因之一，并且同種中藥由于產地的不同也會造成成分上的差異，因此在臨床用藥時盡量選擇道地藥材十分重要。

3.2 促進合理用藥措施

3.2.1 加強監督管理和出臺相關規定

①加強藥房處方監督制度，科室醫生開具處方后，中藥房需要兩名藥劑師對處方進行再次核對，有不合理之處需及時指出并與科室醫生進行溝通，建立完善的處方監督制度，促進中藥合理地在臨床上廣泛使用；②定期進行中藥臨床合理用藥政治工作，加強對藥品合理用藥的研討，避免不合理用藥的發生；③建立處方獎懲制度，由專門的藥劑師對處方的內容進行監測，對于不合理的處方所經手的科室醫生和藥房藥劑師進行處罰，提高工作人員的責任感，同時監督人員還能夠對不合理用藥的情況及時干預；④建立健全醫院中草藥、中成藥的管理制度，建立中草藥成分、性質、配伍數據庫，方便醫院人員在開具處方時有據所依，從源頭避免不合理用藥的發生；⑤定期對藥品進行檢查，貯存不當，發生蟲蛀、霉變或臨期的藥品及時處理，對藥品質量進行把控，杜絕質量不合格的藥品在臨床上應用。

3.2.2 提高醫務人員的專業技能水平

①加強對中藥師的技能培養，定期對專業技能進行培訓，提高業務能力，加強合理用藥的指導工作；②開展藥房藥劑師對于醫囑用藥的審查工作，對中草藥的配伍、中成藥的聯合用藥、中藥注射劑的合理使用進行審核，并進行反饋；③醫務人員需認真學習《中成藥臨床應用指導原則》，并熟練掌握中成藥的配伍和用藥禁忌；④加強藥劑師對中藥質量的辨別能力，能正確區分不同質量的藥品，對于中藥材的品種、產地、炮制、配伍、毒性、用藥劑量等充分了解；⑤加強科室醫生對中藥材用法用藥和性質的了解，有毒中藥的毒性、辨證、配伍、用量等，以及不同品種的中藥的應用，以便在開具處方時盡量選擇道地藥材，發揮處方的優勢藥效。

4 討論

根據筆者對我院1600張中藥處方中71例不合理用藥情況分析來看，主要存在用藥劑量不合理、給藥方式不合理、處方與診斷不符、藥物配伍不合理和重復用藥者五大類問題，首先針對用藥劑量不合理共21例，主要表現為超過說明書規定的處方量范圍，目前我國雖然沒有確切的關于超說明書范圍用藥的數據，但是，超說明書用藥在全國范圍內的醫療機構都是比較普遍的，中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會藥品風險管理學組2015年出臺了《超說明書用藥專家共識》是目前比較權威的監管藥品超劑量用藥的文件，我國目前還沒有出臺相關的法律法規去約束這一現象[6-8]，中藥飲片的用藥超劑量通常是指方中的某一味中藥劑量過大，或兩味藥效、毒性相似的草藥在同一方中均為超量，但是共同作用就會造成隱形超量問題。關于給藥方式不合理有17例，醫生在開具處方時沒有對需要進行特殊處理的藥材進行標示，雖然大多數的中藥飲片無需進行特殊處理，直接煎煮即可，但少數中藥材由于其藥性特殊，需處理后才能煎煮服用，比如，礦物類中藥材需要先煎30 min，使其主要成分充分融化再與其他藥材同煎，才能發揮其藥效，珍珠以及三七須研磨成粉才能服用。關于與用藥與診斷不符15例，是指醫生在開具處方時只考慮了患者的一種病癥，用藥只針對這種病癥，但患者可能同時產生其他的并發癥，導致用藥與診斷不符。關于藥物配伍不合理11例，中草藥中兩味藥材之間可能存在相畏、相惡、相反等多種關系，不能同時用藥，尤其是哺乳期患者，需根據患者的情況，酌情選擇配伍，若醫生不了解配伍知識，可能會導致配伍不合理，如給妊娠期患者處方麝香，會給患者的身體健康造成不良影響，甚至威脅患者的生命安全。關于重復用藥7例，重復用藥常常與用藥劑量不合理重復出現，在同一處方中同時出現兩味藥效相似的藥材即為重復用藥，比如草烏與川烏在合理用量范圍內出現在同一張處方時，就出現了重復用藥，可能會出現藥害反應，影響治療效果。

針對本院的處方不合理現象進行分析發現，中草藥的臨床處方仍然存在許多不合理處方現象，為了合理用藥，需要國家有關部門、醫療機構、醫務工作者共同努力，加強對合理用藥的重視，保證患者的安全用藥。