SWOT-CLPV模型下我國居家醫療發展戰略

陳濤，柏萌，周瑞，吳秉憲，張珍珍，姚能亮

人口老齡化是全世界共同面臨的社會現象[1]，隨之而來的是慢性病流行和失能人口的增加[2]，社會上出現越來越多的失智、失能、半失能老年人。這部分老年人非常需要醫療服務，卻因行動不便、無人陪同或醫療機構太遠等諸多原因而難以及時獲得醫療衛生服務[3]。若其醫療衛生服務需求不能及時被滿足，很可能會加速其失能程度[4]，并影響其慢性病控制和健康狀況。以醫院為中心的醫療衛生服務模式難以滿足老齡化社會帶來的挑戰[5]，為服務這部分老弱患者，美國、日本、法國、澳大利亞、加拿大等國家醫療體系陸續出現了“以患者的家為中心”的服務模式[6]，由醫務人員到患者家為患者提供醫療衛生服務。這一新型醫療模式在不同國家和地區出現了不同的名稱或亞型，如home-based medical care、home health、home-based primary care、homebased palliative care、hospital at home、care at home等，這些名詞在日本和我國臺灣地區被翻譯為“在宅醫療”或“居家醫療”[7]。

為了讓醫療衛生服務需求難被滿足的人群獲得可及的服務，部分醫療機構開始了“由醫務人員到患者家里提供醫療衛生服務”的新嘗試，這一服務模式在各種政策中被叫作“居家醫療”“上門服務”“家庭病床”等。其名各異，但其內涵都是“由臨床醫務人員到患者家里提供醫療衛生服務”，為統一稱謂，作者借鑒我國臺灣的翻譯，暫將這一類型的醫療服務統稱為“居家醫療”[8-10]。然而，我國初具雛形的居家醫療模式尚處在摸索階段[11]。為了解我國居家醫療的發展狀況，筆者之前的研究對居家醫療的實踐者進行電話訪談[8]。本研究在此前研究的基礎上，結合國內外文獻、政策，對我國居家醫療發展面臨的優勢、劣勢、機遇、威脅進行梳理。通過對居家醫療實踐者的電話訪談內容構建居家醫療SWOT模型中的劣勢、威脅兩個維度，同時依據國家政策及國內外文獻的解讀構建居家醫療SWOT模型中的優勢、機遇兩個維度，并據此構建SWOT-CLPV模型，為我國發展居家醫療提供發展戰略。

1 SWOT-CLPV 模型

SWOT分析又稱態勢分析，S（strength）代表優勢，W（weakness）代表劣勢，O（opportunity）代表機遇，T（threat）代表威脅。該方法最早由美國舊金山大學管理學教授韋里克提出[12]，通過分析目標對象的內部優勢、劣勢與外部機遇、威脅，而被企業廣泛應用于戰略制定。SWOT-CLPV模型是SWOT模型的擴展和改良，其能量化分析目標對象內部優勢、劣勢與外部機遇、挑戰之間的相互作用產生的抑制性（control，C）、杠桿效應（leverage，L）、問題性（problem，P）和脆弱性（vulnerability，V）[13]。當內部優勢與外部機遇相互一致、適應的時候會產生杠桿效應；當外部機遇與內部劣勢相遇時，其內部劣勢就會影響外部機遇的利用和發揮，這樣的機遇就得到了抑制，產生抑制性；外部的威脅與內部的優勢相遇時，內部優勢被弱化，產生脆弱性；內部劣勢和外部威脅相遇時，存在重大的問題，產生問題性[13-14]。SWOTCLPV模型，通過定性分析與定量分析的結合，更好地找出對行業有利、值得發揚的因素，以及對行業不利、需要去避免的因素，為戰略的制定提供參考。

2 居家醫療的SWOT-CLPV模型

2.1 居家醫療SWOT模型 居家醫療的SWOT分析見表1。到目前為止，我國大陸地區對居家醫療的研究比較少。現有研究表明居家醫療存在許多優勢：其一，居家醫療因其服務提供地點由醫院轉變到患者家里，明顯增加了衛生服務的可及性，滿足了老弱失能患者的衛生服務需求[10]。其二，由醫務人員上門為難以移動的老弱失能患者提供醫療衛生服務比患者家屬送診方便。其三，居家醫療不僅關注患者本身，還關注對家屬護理技能的培養，讓家屬用高效的方法照料患者，從而減輕家屬照料負擔[15]。其四，以患者家庭為中心的醫療衛生服務體系關注患者心理[16]。其五，及時有效的居家醫療可以降低患者急診醫療的需求，減輕醫院的就診和住院壓力[17]。居家醫療也存在諸多劣勢，筆者之前的研究顯示，受訪者普遍認為我國的居家醫療存在醫療專業人才、設備及經驗缺乏，收入低，成本高，服務收費、定價等問題不明確，增加醫務人員看診的時間成本等問題[8]。另外，就醫地點的變化還帶來了更高的安全風險和法律風險，研究表明醫務人員認為居家醫療存在合法性不確定、醫療廢物處理難等問題[18]。

此外，居家醫療也面臨諸多外部機遇和威脅。首先，人口老齡化的大背景下，失能老年人逐漸增多，而隨著人民生活水平和健康意識的提高，醫療衛生服務需要和要求增加，衛生服務面臨“四個擴大”的趨勢，即從疾病治療到預防保健、從技術服務到社會服務、從院內服務到院外服務、從生理服務到心理服務[19]，這對醫療服務體系創新提出新要求。其次，我國醫療衛生體制的改革環境，如醫師集團的興起、醫師自由執業的倡導、社會辦醫政策的提出、醫養結合政策的提出等有利于居家醫療的發展。新興科技設備，如可穿戴醫療設備、便攜式心電圖機、B 超機等便攜式醫療護理設備的出現使得居家醫療成為可能[20]。美國、新加坡、日本及我國臺灣地區等都有可以借鑒的居家醫療經驗可供借鑒[6]。不過，筆者之前的研究結果表明，居家醫療實踐者認為我國的居家醫療尚存在如下威脅：其一，居家醫療尚面臨法律法規不支持的挑戰，執業醫師法并未明確醫師可以到患者家里進行醫療服務；其二，各地醫保報銷政策不明確，上海等地已將“家庭病床”納入保險體系，但許多地方的醫保政策并不支持居家醫療；其三，以醫院為中心的醫療模式深入人心，患者存在不信任居家醫療的情況，而且患者及家屬對醫療結果期望過高[8]。

2.2 居家醫療的SWOT-CLPV分析

2.2.1 抑制性（C）分析 抑制性分析主要分析居家醫療的哪些內部劣勢抑制了外部機遇的作用，產生的抑制性最多，哪些劣勢不值得擔心，從而為該行業的內部整改措施提出依據。居家醫療的抑制性分析見表2。此處以O1與W的相互作用為例，O1為“人口老齡化加重，居民健康意識提高，衛生服務需要增加”，盡管如此，但W1（就醫地點的變化帶來傳統醫療之外的法律和安全風險）、W2（國內居家醫療專業人才、設備及經驗缺乏）、W3（收入低，成本高，服務收費等問題不明確）、W4（增加醫務人員看診的時間成本）都會抑制該機遇，使得這一機遇難以發揮效果（以下的CLPV分析與此類似）。 根據分析結果，O1最容易受到內部劣勢的抑制，抑制性為4C。外部威脅產生的抑制性均為1C。部分內部劣勢反而會因外部機遇的出現而逐漸消失。

表1 居家醫療SWOT分析Table 1 SWOT analysis of home-based medical care

2.2.2 杠桿效應（L）分析 杠桿效應主要用于分析能產生聯合作用的內部優勢與外部機遇，發揮其最大效果，尋找不能發揮作用的內部優勢和外部機遇，提出解決辦法。居家醫療的杠桿效應分析見表2，根據分析結果，居家醫療最應該利用的機遇是O1，其杠桿效應為4L，O4產生的杠桿效應最小，僅為2L。在居家醫療內部優勢中，S1和S3產生的杠桿效應最大，為4L；與此相反，S2產生的杠桿效應最低，需要好好利用起來。

2.2.3 問題性（P）分析 問題性分析主要分析居家醫療內部的劣勢與外部威脅有沒有相互影響，產生更惡劣的效果。居家醫療的問題性分析見表3，W1和W2是居家醫療最大的劣勢，產生的問題性為3P；T1和T2是居家醫療面臨的最大威脅，產生的問題性也為3P。

2.2.4 脆弱性（V）分析 脆弱性分析主要分析居家醫療受到的哪些威脅最嚴重的，哪些威脅最不嚴重。受到威脅后，哪些內部優勢能發揮作用，哪些內部優勢不能發揮作用，為居家醫療的戰略調整提供依據。居家醫療的脆弱性分析見表3，T4帶來的脆弱性最大，為5V；T3帶來的脆弱性最小，僅為2V。由于受到外部威脅的影響，內部優勢S1、S2、S5的脆弱性均為3V，很難發揮其優勢作用。

表2 居家醫療SWOT-CLPV模型抑制性和杠桿效應分析Table 2 Control and leverage analysis of SWOT-CLPV model of homebased medical care

表3 居家醫療SWOT-CLPV模型問題性和脆弱性分析Table 3 Problem and vulnerability analysis of SWOT-CLPV model of home-based medical care

3 居家醫療發展戰略

3.1 抑制性及WO戰略 人口老齡化加重、居民健康意識提高、衛生服務需要增加是居家醫療面臨的機遇之一，但該機遇完全被居家醫療的內部劣勢所抑制。盡管居家醫療面臨法律安全風險、人才設備缺乏、服務收費不明確、醫務人員看診成本高等劣勢，但這些劣勢恰好被現存的機遇彌補。尤其是醫藥衛生體制的改革使得辦醫環境呈現逐漸開放的趨勢，為居家醫療帶來光明的前景，而智能化、便攜式醫療設備的出現，物聯網、互聯網技術的廣泛覆蓋可以減少許多法律風險。采取WO戰略應盡量彌補居家醫療自身的劣勢。如：（1）針對居家醫療實踐者們擔心的風險問題。一方面，可以通過為提供居家醫療的醫務人員購買個人安全、責任保險的方式，進行風險分攤；另一方面，日本和我國臺灣都有嚴格的居家醫療操作規范，可以學習并參考，減少操作失誤。（2）針對醫患雙方成本均較高的問題。一方面，探索醫療保險、長期護理保險對居家醫療護理的報銷，如濟南的城鎮職工基本醫療保險已經包含了部分居家醫療護理服務；另一方面，可通過商業保險、民政支持的方式，對急需居家醫療的老年人給予支持。（3）針對居家醫療醫務人員看診成本高的問題。一方面，可通過便攜式醫療設備、穿戴式健康監測設備、遠程醫療等方式輔助居家醫療；另一方面，我國臺灣和日本均有供醫生、護士、社會工作者、家政服務人員等使用的整合居家醫療信息系統，我國大陸地區也可以設計居家醫療信息系統，減少因就診地點變化和信息壁壘等帶來的時間成本。

3.2 杠桿效應與SO戰略 居家醫療的許多優點正好迎合了外部環境的變化，其不僅能增加衛生服務可及性，為就診困難的老弱失能患者提供必需的醫療服務，還能對患者及其家屬提供必需的健康教育及護理技能培訓，這些優點都有很強的杠桿效應。但是，盡管居家醫療被許多研究證明能減輕患者間接衛生費用，有很高的成本效益[21]，但這一優點的直接受益人只是患者一方，很難獲得醫療服務提供方和支付方（如醫保機構）的認可。此外，人口結構和人口素質的變化帶來了更多的衛生服務需求，而醫學觀念的變化使醫療服務范圍從院內服務擴大到院外服務、從醫療衛生服務擴大到預防保健及健康促進服務[19]。但是，我國的居家醫療實踐還相當少，盡管醫學觀念在改變，其產生的杠桿效應并不明顯。采取SO戰略，一方面應充分發揮居家醫療的優勢，抓住外部環境的機遇；另一方面，應積極整合內部優勢與外部機遇結合不緊密的部分。（1）通過居家醫療試點的方式，研究居家醫療的成本效果、操作規范等，推動我國醫療衛生服務體系改革，使居家醫療成為衛生系統的補充。（2）充分發揮居家醫療提高衛生服務可及性的優勢。基層醫療是最接近人群的醫療，居家醫療需要結合基層醫療資源力量，如以家庭醫生簽約服務為抓手，為在二、三級醫院住院困難的患者提供家庭病床、上門看診等服務，廣泛覆蓋到有醫療衛生服務需求的居民，實現全民健康的目標。（3）學習國內外經驗、引進便攜式設備，提供優質居家醫療。美國、日本、新加坡等都有成熟的居家醫療經驗和設備[7]，如便攜式B超、X光機、心電圖設備等僅僅如手機大小，方便攜帶，最適合居家醫療實踐者使用。（4）許多轉型期的醫療機構也在提供居家醫療，有二級醫院急診科利用急診車、急診設備上門為患者提供醫療衛生服務的，有醫院燒傷科利用燒傷膏為居家患者提供褥瘡、創口護理的。因此，其他轉型的醫療衛生機構或新建的醫療衛生機構也可以嘗試發展居家醫療服務模式。

3.3 問題性及WT戰略 外部威脅與內部劣勢的共同作用是一個行業最難面對的困境，是不想看到但又不得不面對的。一方面要積極尋求外部幫助，減少外部威脅；另一方面要努力彌補內部劣勢，減少內部劣勢的傷害。產生最多問題性的是T1（法律保障和政府鼓勵還不到位）、T2（經濟支持不到位，醫保報銷尚不明確）和內部劣勢W1（就醫地點的變化帶來傳統醫療之外的法律和安全風險）、W2（國內居家醫療專業人才、經驗缺乏）。筆者建議采用如下WT戰略：（1）針對法律法規保障、政策支持不足、存在安全風險、經濟支持不足等問題，可通過國家醫養結合政策、長期護理保險的方式，發展本土化的居家醫療，如構建以家庭醫生簽約為基礎的居家醫療，以社區醫養結合為基礎的居家醫療，減少患者負擔。（2）針對人才、經驗不足等問題，可通過居家醫學教育，壯大居家醫療隊伍。美國和日本均有居家醫療教育，東京大學的居家醫學通識教育的課堂學習時間為2個工作日，而見習時間約為8個工作日，美國居家醫療學院提供各種形式的培訓和教育模塊，目的是培養醫務人員開展居家醫療服務，結合線上和線下的課堂教育，并與居家醫療機構合作來提供見習機會。

3.4 脆弱性及ST戰略 以醫院為中心的醫療模式深入人心，患者目前對居家醫療尚存在疑慮，由此產生了最多的脆弱性，使得居家醫療的內部優勢無法發揮作用。而供方能力的不足正是導致患者不信任的重要原因，因此，居家醫療隊伍需要先提升自身水平。盡管居家醫療可以提高衛生服務地理可及性，減少患者及其家屬的間接衛生費用，以及改善三級醫院的就診壓力，但這些優點在外部劣勢的影響下難以發揮作用。建議采用如下ST戰略：（1）出臺政策支持。國務院發展研究中心開展的2018年民生調查發現，居家上門醫療是當前最迫切需要發展的內容[22]，國家和地方政府也高度重視老年人的衛生服務。對國家和地方政府來說，實現全民健康是目標，而衛生服務可及性是阻礙全民健康的障礙之一。2020年，廣東省出臺《廣東省老年人居家醫療健康服務工作指引》，各地方政府可借鑒出臺適合當地的居家醫療政策，發展居家醫療，提高衛生服務可及性。（2）定位服務對象。居家醫療和醫院醫療的分工不同、定位也不同。居家醫療的服務對象應該定位為醫院醫療難以覆蓋的人群，如失能、行動困難、長期臥床群體；對于實踐者來說，服務可以定位到衛生服務可及性差的地方，提高當地衛生服務可及性，也可以定位到政策支持力度大、互聯網物聯網廣覆蓋的地方服務，降低實踐阻礙。

居家醫療是老年人最需要的服務之一，是實現全民健康、全面小康的重要途徑。居家醫療有其自身的優勢、劣勢，同時也面臨著環境帶來的機遇和威脅。我國的居家醫療尚處在探索階段，本研究通過對其優勢、劣勢、機遇、威脅進行梳理，構建SWOT-CLPV模型，為居家醫療的發展提供戰略。

作者貢獻：陳濤負責文章構思、撰寫、修改；陳濤、柏萌、周瑞、吳秉憲、張珍珍、姚能亮負責SWOTCLPV模型的資料搜集、模型構建與分析；姚能亮對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。