使用標化工作值升級社區公共衛生科室運行能級的探索與實踐

朱美紅，張暹，龔瑋華，勵曉紅

標化工作值，也被稱為標化工作量，在社區績效管理工作中已有廣泛應用，不僅為社區管理工作提供了科學依據，還有效地提高了員工的工作效率和工作質量[1]。但在公共衛生版塊，由于公共衛生項目籌資和供應模式明顯區別于傳統醫療項目，由政府按人頭直接補貼供方的籌資模式和向居民提供時免費且多數項目以群體和環境為服務對象的供應模式[2]，導致一直以來公共衛生項目未能形成顆粒度統一、服務內涵一致的服務項目清單。具體而言，服務項目中，僅區疾控考核的內容，各社區衛生服務機構在顆粒度和內涵上保持一致[3]，其余項目，則不同機構有不同顆粒度，也即公共衛生總任務被不同社區衛生服務機構管理者不同的管理風格、防保科科長不同的工作模式，分解成不同數量的可服務條目。此外，盡管公共衛生與基本醫療有著不同的籌資來源和資金額度計算方式，但同為一家機構，公共衛生版塊和醫療版塊在績效分配時，總額不區分，僅在版塊占比上有差異。以上原因造成絕大多數社區公共衛生醫師的收入未能實現績效制，多是機構員工平均收入乘以某個系數[4]，服務內容也是有考核者有細節、無考核者較為粗放。

沒有清晰的服務內容，就無法精確計量和考核每項工作完成的質量和數量。沒有與工作投入成正比的考核機制，就無法保證和調動員工的積極性。在基層公共衛生日益承擔更多防疫防控工作的當下[5]，必須盡快解決服務內容和內涵清晰厘定的問題，以及精細考核和精確測量員工工作內容和總量的問題。基于此，本研究以上海市虹口區北外灘街道社區衛生服務中心為例，在前期已初步引入標化工作值思想進行績效考核，但范圍和精度不足以應對員工和科室發展要求的基礎上，進一步全面系統地探索社區公共衛生版塊服務內容，形成體現公共衛生學科內涵和員工專業勞務投入的服務項目清單；制定計算服務項目清單中各項目標化工作值的算法，形成符合各項目屬性和內涵的標化工作值；確定績效薪酬比例；明確標化工作值單價；基于公共衛生版塊標化工作值總量可精確測算，服務總數量存在天花板等特征，采用合理分配不同業務組員工個人標化工作值總量的辦法，合理分配個人工作量，在保證個人薪酬的同時，體現其勞務價值。

1 服務清單研究階段

2019年1—12月，由北外灘社區衛生服務中心社區科（即公共衛生版塊業務科室，在本研究所在機構，其被設置為社區科）預防保健、精神病防治、婦女保健、兒童保健、預防接種、衛生監督協管6個業務組成員，根據社區科負責人提供的服務項目清單列表，整理各業務組歷史服務內容及服務量數據，確立本組服務項目，并填寫服務項目清單列表，匯總形成社區科總服務項目清單。

2 標化工作值取值研究階段

2.1 研究對象 北外灘社區衛生服務中心社區科負責人與6個業務組組長，1名區域分管領導。

2.2 研究方法 于2019年1—12月，通過調查、績效滿意度及改進建議訪談，確定績效分配主要問題為項目的標化工作值取值，進一步通過成立專項小組，采用焦點小組會議及專家咨詢確立標化工作值算法。

2.3 研究工具 參考上海市標化工作量表[6]、虹口區標化工作量表[7]、公共衛生版塊各組成員設計的標化工作值表，設計《北外灘公衛版塊標化工作值調查表》，主要內容為組別、項目/條線、各組初始項目標化工作值、計量單位、耗時（按分鐘計）、難度系數、風險程度、總分（項目耗時×項目技術難度×項目風險程度）、新標化工作值。

2.4 研究過程 （1）總服務項目清單中的各項服務內容分類：根據屬性，分為“項目”和“條線”兩類，其中，“條線”是用以歸類和統計服務對象為群體或者環境，無法拆解到單人次的服務內容，在本研究所在機構，將其分類命名為“條線”；（2）社區科項目類的服務內容標化工作值計算方式：參考上海市標化工作量，通過小組討論決定以最常見最具代表性的項目“隨訪1例高血壓”為1個基準項目，設隨訪1例高血壓患者時間為8 min，技術難度為1，風險程度為1，基準項目分=項目耗時×項目技術難度×項目風險程度=8×1×1=8分；（3）社區科條線類的服務內容標化工作值計算方式：根據條線在年終考核的比例、區內其他社區衛生服務中心的條線分值比較、專家咨詢（包括上級條線主管部門）、經過科室績效小組討論直接打分賦值，執行即全部得分；（4）質量考核系數：依據各組質量考核表（100分制），如考核不合格扣1分剩99分，則質量考核系數為0.99。

3 基于標化工作值計算的績效薪酬在總薪酬中的比例研究階段

3.1 研究對象 北外灘社區衛生服務中心社區科負責人與6個業務組組長和本項目專家組成員3名（2名社區績效改革專家，1名公共衛生專家）。

3.2 研究方法 2019年1—12月，通過查閱文獻資料，參考大部分社區衛生服務中心，確定基于標化工作值計算的績效薪酬部分占總薪酬的比例及單人標化工作值總量計算方式。

3.3 研究工具 基于本研究所在機構歷史薪酬發放情況，整理出總薪酬的構成，列出標化工作值的算法和標化值薪酬占比等研討任務，作為焦點小組會議的會議提綱。基于得到的研討結果，征詢本項目專家組成員，并最終確立占比問題。

3.4 研究過程 （1）員工總薪酬構成=基本工資+補貼+工作量績效+全勤獎+文明獎+其他，工作量績效即為標化工作值績效；（2）員工月標化工作值績效=T/N×n1×質量系數，其中T為中心按照基本醫療和基本公共衛生業務分配比例撥付社區科績效總額（元），N為社區科所有標化工作值總和，n1為員工單月個人總分值（包括條線固定分值+參與的所有項目分值）；（3）社區科單位分值績效f=T/N，即標化工作值單價；（4）標化值績效薪酬占總薪酬比例經專家咨詢會議后確定，維持在45%～65%。

4 人均標化工作總量分配研究階段

4.1 研究對象 北外灘社區衛生服務中心社區科負責人與6個業務組組長，前期已確立的標化工作值表單。

4.2 研究方法 2019年1—12月，通過參考質量考核表確立各項目的質量考核系數。

4.3 研究工具 參考《國家基本公共衛生服務項目績效考核指導方案》[8]、《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》[9]，設計《各公共衛生小組質量考核表（100分值）》，包括項目分值、考核內容、考評標準、一級考核、二級考核。

4.4 研究過程 （1）第1輪：按照員工每天工作8 h，1周工作40 h，計算員工月工作總時長，統計員工月度標化工作值總量，用標化工作值總量除以員工工作總時長，算出每個小時標化工作值，人均標化工作值總量=員工月工作總時長×每個小時的標化工作值；（2）第2輪：基于社區科標化工作值總量和人均標化工作值總量，參考員工過往工作總量，合理測算和安排其年度可完成的標化工作值總量。

5 基于標化工作值的社區公共衛生版塊績效分配方案研究階段

5.1 研究對象 北外灘社區衛生服務中心社區科負責人、各業務組組長、各組成員。

5.2 研究方法 2019年1—12月，參考機構績效發放慣例，整理前述工作量計算方法和標化值薪酬計算方法，形成操作流程和結構化表單。

5.3 研究工具 員工薪資構成明細：薪酬包括財政發放和獎金發放，其中財政發放包括基本工資，由事業單位管理政策統一確定，獎金發放包括補貼、全勤獎、文明獎、其他及工作量績效，由機構及相關業務科室自行確定。

5.4 研究過程 按照設定的條線和項目標化工作值，以及基于人均標化工作值總量分配的任務，每月由每位員工填寫《工作標化報表》，條線組長初步審核，業務組長再次核對，社區科科長抽查數據；最后由負責人將數據代入新版的績效分配方案，進行測算。

6 結果

6.1 基層公共衛生版塊服務項目清單與標化工作值（1）最終整理出包含預防保健、精神病防治、婦女保健、兒童保健、預防接種、衛生監督協管6組353條項目。包括“條線”24個，項目329個。（2）以服務人次（或完成1個計量單位）為數量統計單位的329個項目分值，其取值結果以基準項目（8分，1個標化）為比較對象，計算公式為：時長賦分×難度賦分×風險賦分/基準項目。以人群或環境作為服務對象的24個條線，其取值結果根據年度工作頻次和單次服務的技術勞務，以基準項目為標尺，直接為其賦分。

對于新的標化工作值，收集員工意見進行分析，對部分有異議的項目，持續根據反饋調整時長、難度、風險等參數，直至調整后的結果獲全員通過，結果詳情見https://www.chinagp.net/Uploads/Admin/2020-08/26/5f45c9c3f39a8.pdf。最終確認的新標化工作值總量，較初始分值總和上漲了177.04分，兒童保健組上漲了7.17分，預防保健組上漲了214.96分，衛生監督協管組上漲了15.36分，精神病防治組上漲了78.96分，婦女保健組下降了97.45分，預防接種組下降了41.96分。部分項目標化工作值取值示例見表1。

表1 社區公共衛生項目標化工作值示例Table 1 Example of evaluating the standardized value of community public health projects

6.2 基于標化工作值績效薪酬占總薪酬的比例結果及調整 員工每月基于標化工作值測算的績效薪酬占月總薪酬比例是45%～65%，標化工作值單價在4～6.5元/分。基于社區科各項目/條線新的標化工作值，對社區科標化值總值進行調整，經專家咨詢會議后，標化值績效占總薪酬比例維持在45%～65%，得到科室、專家、同行認可。

6.3 人均標化工作值總量分配結果及調整 第一輪：基于社區科歷史年度完成的標化工作值總量換算成新分值后，統計員工年度工作總時長，得到每個小時標化工作值為7.5分，人均每月標化工作值總量=8 h/d×22 d×7.5分/h=1 320分，即員工每人月標化工作值總量為1 320分。第二輪：第一輪計算人均標化總值的方式未得到認可，經焦點小組會議協調討論后，繼續按照員工單月個人總分值（包括條線固定分值+參與的所有項目分值）為社區科標化工作值總量/社區科總人數的方式計算人均標化總值，進行任務分配。

6.4 基于標化工作值的社區公共衛生版塊績效分配方案的測算結果 新的包含服務項目清單、清單內項目/條線標化分值計算方式、清單內項目/條線質量考核系數、標化分值績效薪酬占總薪酬比例、個人工作總量分配方式的社區公共衛生版塊績效分配方案在社區科內、業務組內進行測算后，員工對結果基本認可，沒有疑問。

7 討論

7.1 服務項目清單及清單內項目標化工作值計算方式最終梳理出353項社區公共衛生版塊正在開展的、服務內容明確的服務項目清單，然而，可以明顯看出，項目之間顆粒度仍存在差異，最終大致可分為兩類，即上文所述的可以服務人次計的項目類和以條線名稱計的條線類。其背后的原因在于，可切分成項目類的服務內容，是按照服務人次進行提供，而無法切分的最終歸為條線類的服務內容，則是以人群、環境等為服務對象，如健康教育、環境衛生等。這正是公共衛生工作的獨特之處和學科以人群和環境為研究對象的內涵所在，也是考量管理者智慧之處——能否找到合適的方式相對精確地計量此類工作內容。具體而言，對于不適合統計次數的公共衛生工作，如執意拆解，既傷害執行人的積極性，又破壞了公共衛生工作的專業性。然而，如要實現上文所述的條線類年度工作量打包總量賦分法，則要求賦分者精細了解工作流程、精確掌握用以統計數量的如頻次、個數等反映社區實際情況的數據。即使是直接賦分，因確立了基準項目，只要能夠精確估算年度工作總量，再與基準項目相除，就能得到相對精確的年度標化總分值。同時，考慮到公共衛生工作較為枯燥，但責任重大，為提高員工工作投入度，避免不必要的差錯，本研究引入質量考核系數，提高工作質量。相較于調整前的標化工作值取值，調整后的標化工作值有統一的參考標準，員工可以根據關聯的標準項目衡量團隊其他人員的標化工作值總量，一切計算做到有據可依，員工對新的計算結果更加認可。

7.2 績效薪酬占比和個人標化工作值總量分配 基于標化工作值的績效薪酬占比，在研究前后未發生調整，保持在45%～65%，本研究探索下來，45%～65%是績效薪酬較合適的總薪酬占比區間，既能保持有效的考核力度，又能保證人員軍心穩定，適合基層醫務人員。

對個人標化工作值總量的設計，花費了較長時間，前后共經歷兩輪，究其原因，依然是由公共衛生工作的獨特屬性決定的。首先，固定轄區的社區人群穩定的人口和疾病譜結構，決定了公共衛生工作總量有自然的定額，無法通過努力而增加，也不能通過挖掘和誘導而增加，這樣一來，對管理者來說，就少了一個可調整的因素，很容易面對天花板效應；其次，不同業務組的任務總量差距較大，亟須解決因業務組差異造成的人均標化工作值總量差異過大問題。在解決過程中，首先發現初期的標化工作值應用方式，因把權限放到了業務組，而事實上各組尺度并未統一，結果造成不同業務組分值差異甚大。在統一各組基準項目后，原來的差異極大縮小，相較于調整前尺度計算的人均標化工作值總量，調整后的人均工作總量較低。進一步解決數量合理分配問題，在一開始研究者想通過總時長來反推各員工的標化工作值總量，但很快被員工推翻，第一輪設計，用每月時長限定了員工可用的工作總時長，不利于激發員工工作積極性，且同時，如僅考慮時間，便是忽略了項目的技術難度和風險程度，也即忽視了員工工作的專業性，盡管各項目之間差異主要由時長產生，但難度和風險是對工作專業度的認可，所以捋平差異將會傷害員工積極性，因此沿用調整前的計算方式。

8 結論

本研究形成的綜合了服務項目清單、清單內項目/條線標化分值計算方式、清單內項目/條線質量考核系數、標化分值績效薪酬占總薪酬比例、個人工作總量分配方式五大關鍵內容的基于標化工作值的社區公共衛生版塊績效測算和考核方案，初步解決了社區公共衛生部門在績效分配時存在的問題。同時，整個研究過程中，筆者團隊發現，公共衛生獨特的學科屬性，決定了其特殊的項目切分方式，也決定了其可用的標化工作值總量，在充滿特殊性和限制的工作中，既感受到公共衛生不同于傳統醫療的魅力和其獨特的學科使命，也發現面對更難的問題和更有限的資源，管理者時刻需要把握一線實情，并發揮學科智慧，在尊重和科學核算員工工作量的過程中，讓員工感受到公平并能正向理解和看待所面對的限制。同時，嘗試引導員工借助標化工作值的內涵，思考如何優化現行工作軌跡，尋找更好、更優、更高效的工作方式，在限制中尋找可用時間總和的增量，擠出時間從事學科發展的相關工作，為學科和科室的建設發揮自己的價值[10]。最后，需要強調的是，整個績效改革，離不開中心領導的全力支持，只有中心職代會代表通過（或者科室2/3以上成員通過）才可以運行新方案，而中心領導的宣傳和支持，才能為績效改革奠定良好的氛圍，最終獲得全員的認可。

總之，使用標化工作值科學分配社區公共衛生人員績效，并進一步升級社區公共衛生科室運行能級的探索，才剛剛起步，道阻且長。望本研究能夠為公共衛生同行未來的績效分配和科室建設探索與實踐提供參考。

9 不足與展望

本研究匯報了以北外灘社區衛生服務中心為代表的社區衛生機構公共衛生版塊完整的績效測算和考核方案。不足的是，還缺乏運行后的反饋數據。目前，員工的滿意是對服務項目標化工作值本身的滿意，正式運行時，需進一步統計服務數量，才能得到實際可分配到的績效。因此，最終拿到實際績效后，員工是否會有波動，是否依然較為滿意，還需要實際的運行數據來檢驗。如運行不均衡，將需要考慮對標化工作值進行基于特殊項目和特殊崗位的加權，以體現重要工作和特殊崗位的價值，這也是本研究下一步將要繼續深入探索的方向。而這一階段的到來，也標志著社區公共衛生邁入了精準治理和精密杠桿的發展階段。

作者貢獻：朱美紅負責文章的構思與設計、結果的分析與解釋、論文撰寫，并對文章整體負責，監督管理；勵曉紅負責研究的實施與可行性分析、論文的修訂；張暹負責數據收集、統計學處理、文章的質量控制及審校；龔瑋華負責數據整理。

本文無利益沖突。